Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2025) и на сайте нашего журнала.
Клиническая ситуационная задача 1
Пациент К., 3 мес, госпитализирован в кардиохирургическое отделение для планового оперативного лечения врожденного порока сердца. При поступлении, со слов мамы, жалобы на одышку при нагрузке, эпизоды свистящего дыхания и сухого кашля.
Анамнез жизни: ребенок доношенный, от 3‑й беременности, рожден путем кесарева сечения. Масса тела при рождении - 3100 г, оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Беременность протекала на фоне предлежания плаценты, анемии, первичного гипотиреоза, многоводия, эпизода респираторной инфекции в I триместре. На 22‑й неделе беременности возникло подозрение на врожденный порок сердца у плода. При рождении по эхокардиографии выявлены множественные пороки развития межжелудочковой и межпредсердной перегородок, праворасположенная дуга аорты, аберрантная левая подключичная артерия.
В 1 мес жизни, после контакта с братьями с симптомами острой респираторно-вирусной инфекции, пациент перенес острую респираторную инфекцию с фебрильной лихорадкой без выраженных катаральных явлений.
Объективно: ребенок в сознании, активный, состояние средней степени тяжести. Отмечены бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Лимфатические узлы не увеличены. Мышечная гипотония. В покое у пациента одышки нет, при переходе в вертикальное положение - преимущественно экспираторная. Частота дыхательных движений - 40 в минуту. Сатурация - 97%. Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, над областью сердца - систолический шум. Частота сердечных сокращений - 142 в минуту.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 107 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, цветовой показатель - 0,76, тромбоциты - 354×109/л, лейкоциты - 18,6×109/л, нейтрофилы - 20,7%, лимфоциты - 62,6%, моноциты - 8,8%, эозинофилы - 7,4%, базофилы - 0,5%, скорость оседания эритроцитов - 16 мм/ч. Гематокрит - 31,2%.
Биохимический анализ крови: общий белок - 58,3 г/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, С-реактивный белок - 0,214 мг/дл, мочевина - 1,6 ммоль/л, креатинин - 26,4 мкмоль/л, билирубин - 16,5 мкмоль/л, связанный билирубин - 2,79 мкмоль/л, железо - 8,7 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 18,6 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 37,8 МЕ /л.
Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время - 55,3 с, протромбиновое время - 14,8 с, протромбин по Квику - 79%, международное нормализованное отношение - 1,16, фибриноген - 242 мг/дл.
Общий анализ мочи без патологии.
Спиральная компьютерная томография (КТ) сердца и средостения: выраженная компрессия правого (в переднезаднем направлении до 1,2 мм, поперечный размер 2,2 мм) и левого (в переднезаднем направлении до 1,2 мм, поперечный размер 2,4 мм) главных бронхов.
КТ органов грудной клетки: интерстициальное поражение легких, мозаичное чередование участков уплотнения по типу "матового стекла" и участков вздутия легочной ткани по типу бронхообструкции; сужение трахеи в нижней трети (в переднезаднем направлении до 1,2 мм, поперечный размер 4 мм) и сужение главных бронхов в результате компрессии.
Вопросы и задания
1. Назовите возможные причины развития интерстициального поражения легких у пациента.
2. Перечислите критерии постановки диагноза "врожденная цитомегаловирусная инфекция".
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения предварительного диагноза?
4. Какова тактика ведения пациента К.?
Подготовлено Чеховой Ю.С., Алиевым Ш.Э., Сенчук А.Д.
Клиническая ситуационная задача 2
Пациент Г., 6 лет, дошкольник, в сопровождении родителей обратился в приемное отделение инфекционной больницы на 2‑е сутки заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С и головную боль.
Анамнез заболевания: заболел остро, когда повысилась температура тела до 38,5 °С, к вечеру появилась сильная головная боль; на следующий день головная боль усилилась, температура тела была 38,0 °С. Обратились к педиатру детской поликлиники, которая направила пациента Г. в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез: за пределы области не выезжал, контакты с инфекционными больными отрицает. Ребенок проживает в городе, организован. Последний раз посещал дошкольное детское учреждение 02.08.2024.
Анамнез жизни: ребенок от 2‑й нормально протекавшей беременности, 2‑х самопроизвольных родов на сроке 39 нед, период новорожденности и раннего детского возраста протекал без особенностей, привит по возрасту. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Наследственный анамнез и аллергоанамнез не отягощены.
При поступлении в приемном отделение состояние ребенка средней тяжести. Вялый, но аппетит сохранен. Охотно пьет жидкость. Положение активное. Кожные покровы бледные, на коже лица, рук, стоп мелкопятнистая розеолезная сыпь. Отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный. Лимфатические узлы не пальпируются. Носовое дыхание свободно, отделяемого из полости носа нет. В ротоглотке гиперемия дужек, зернистость задней стенки глотки, на нёбных дужках везикулы, афты на слизистой оболочке языка и щек. Голос не изменен. В легких дыхание везикулярное, частота дыхательных движений - 24 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 120 в минуту. Артериальное давление - 100/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Губы сухие. Живот правильной формы и конфигурации, мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание без особенностей. Сознание ясное. Глазные щели D=S, зрачки D=S. Отмечается ригидность затылочных мышц. Менингеальные симптомы отрицательные.
В приемном отделении на основании жалоб пациента на повышение температуры тела, нарастающую головную боль, данных объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, наличие интоксикации, ригидности мышц затылка, гиперемии ротоглотки, везикул на нёбных дужках, мелкопятнистой розовой сыпи на коже лица, рук и стоп был установлен диагноз "ОРВИ с явлениями менингизма. Вирусная экзантема".
В общем анализе крови при поступлении лейкоцитоз 9,3×109/л, нейтрофилов - 88%. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма - без патологии, С-реактивный белок - 0,3 мг/л.
Назначено лечение: интерферон альфа-2b (ректально по 1 свече 2 раза в день), цефтриаксон (2 г 1 раз в день внутривенно капельно), симптоматическая терапия (парацетамол внутрь 300 мг при подъеме температуры тела выше 38,5 °С).
На 4‑й день болезни (2‑й день пребывания в стационаре) пациент осмотрен заведующим отделением, врачом-неврологом. Продолжает лихорадить на фебрильных показателях, сохраняются жалобы на головную боль. Отмечаются вялость, повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность. Менингеальные симптомы положительные: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского. Экзантема и энантема сохраняются. Проведена диагностическая люмбальная пункция: плеоцитоз - до 206 клеток/мкл, лимфоциты -18%, нейтрофилы - 82%, белок - 0,15 г/л, глюкоза - 3,94 ммоль/л. Исследование ликвора методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК энтеровирусов, ДНК вируса простого герпеса 1, 2‑го типа, цитомегаловируса, Эпштейна-Барр вируса, вируса герпеса человека 6‑го типа, Streptococcus pneumoniae, Hemofilus influenzae, Neisseria meningitidis - отрицательно, микробиологическое исследование ликвора - отрицательно. Установлен диагноз "серозный менингит неуточненной этиологии". Лечение продолжено по той же схеме.
На 3‑и сутки госпитализации (5‑й день болезни) состояние пациента с отрицательной динамикой. Продолжает лихорадить до 38,6 °С, появились жалобы на нарушение движения в левой руке. Объективно: выражена ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, ограничение объема и силы движения в левой руке в сравнении с правой, отмечен крупноразмашистый тремор справа, снижена поверхностная чувствительность в левой руке, во сне у ребенка периодически шумные "всхлипывающие" вдохи. Сыпь на коже лица, рук и стоп угасает, новых элементов нет. По остальным органам и системам без особенностей. Проведена спиральная компьютерная томография головного мозга - патологических изменений не выявлено. Пациент осмотрен офтальмологом - патологии не выявлено. Получены результаты исследования методом ПЦР мазка из носоглотки и фекалий на энтеровирусы - положительно (типирование не проведено). Клинический диагноз: менингоэнцефалит неуточненной этиологии, возможно, энтеровирусный? Герпетический?
Вопросы и задания
1. Перечислите возможных возбудителей нейроинфекции и проведите дифференциальную диагностику.
2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Определите дальнейшую тактику лечения пациента.
Подготовлено Агарковой А.А., Барановым А.Е., Пономаренко Т.Н.
Клиническая ситуационная задача 3
Больной К., 26 лет, на 6‑й день болезни в связи с жалобами на общую слабость, боль, отек в околоушных областях слева и справа, заложенность носа, болезненность при жевании, снижение слюноотделения, повышение температуры тела до 37,7 °С обратился за медицинской помощью в многопрофильный стационар. В приемном покое был проконсультирован стоматологом и пациенту был выставлен предварительный диагноз: "острый серозный двусторонний сиалоаденит околоушных слюнных желез".
Из анамнеза выяснено, что заболевание началось со слабости, ломоты в теле, першения в горле, заложенности носа. На 2‑й день от начала заболевания появился отек околоушных областей слева и затем (через 1 сут) - справа. Температуру тела не измерял, самостоятельно принимал парацетамол и амоксициклин + клавулановая кислота, без эффекта. Из эпидемиологического анамнеза известно, что за 2 нед до заболевания общался с братом, больным сиалоаденитом, который лечился амбулаторно.
Пациент госпитализирован. При объективном осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,2 °С. Кожные покровы чистые, имеется припухлость в левой и правой околоушных областях, слегка болезненная при пальпации, тестоватой консистенции, не связанная с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая глотки не гиперемирована. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На слизистой оболочке щек в области выводного слюнного протока отмечены припухлость и гиперемия. В клиническом анализе крови - лейкоцитоз (6,5×109/л), относительный лимфоцитоз (48%), гемоглобин - 145 г/л, тромбоциты - 165×109/л, скорость оседания эритроцитов - 11 мм/ч.
На 3‑й день госпитализации отмечен подъем температура тела до 38,0 °С в течение дня, тошнота, боль в эпигастрии. В биохимическом анализе крови выявлено повышение амилазы крови до 2452 МЕ/л, С-реактивный белок - 7,22 мг/л. На 6‑й день госпитализации (11‑й день болезни) вновь отмечены подъем температуры тела до 38,6 °С, озноб, резкая болезненность в области мошонки, боль при мочеиспускании, усилилась слабость, головная боль.
При объективном осмотре выявлено, что левая половина мошонки увеличена за счет придатка левого яичка, кожа гиперемирована, правая половина мошонки без особенностей.
Вопросы и задания
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз, составьте план обследования для его подтверждения.
2. Каков прогноз исхода болезни пациента К. с учетом возможных отдаленных осложнений?
3. Какие препараты могут быть рекомендованы пациенту К.?
Подготовлено Тихоновой Е.П., Кузьминой Т.Ю., Калининой Ю.С.