Опыт применения противовирусного препарата риамиловир у пациента с эпидемическим паротитом

• Тихонова Елена Петровна
• Кузьмина Татьяна Юрьевна
• Калинина Юлия Сергеевна
• Черных Владимир Игоревич

Резюме

Представлен клинический случай эпидемического паротита с поражением поджелудочной железы и половых органов у мужчины К., 26 лет. Диагноз подтвержден серологически: выявлены IgM-антитела к вирусу эпидемического паротита. Ввиду отсутствия зарегистрированных этиотропных препаратов основной терапевтической стратегией является патогенетическое и симптоматическое лечение. Пациент К. получил нуклеозидный аналог (препарат риамиловир) с положительным клиническим эффектом.

Ключевые слова: эпидемический паротит; орхит; противовирусная терапия; нуклеозидный аналог; риамиловир

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 3, опубликованную в этом номере.

Эпидемический паротит (parotitis epidemica) - острое инфекционное заболевание, вызванное представителем семейства вирусов Mononegavirales и характеризующееся негнойными поражениями железистых органов человека [1]. В Российской Федерации благодаря двукратной вакцинации и поддержанию высокого уровня охвата населения профилактическими прививками против эпидемического паротита заболеваемость существенно снизилась. C 2009 по 2015 г. включительно показатель заболеваемости составил менее 1 на 100 тыс. населения. С 2016 г. начался очередной подъем показателей заболеваемости эпидемическим паротитом в России, который по сравнению с предыдущим годом вырос практически в 6 раз [2]. По данным Роспотребнадзора, в 2023 г. в России зарегистрировали 1375 случаев заболевания эпидемическим паротитом, чуть больше половины из них пришлось на детей и подростков младше 17 лет. По сравнению с 2022 г. заболеваемость выросла в 2,4 раза, при этом возросло и количество регионов, в которых выявлены случаи заболевания, - с 22 до 40 субъектов [2, 3].

Данное заболевание опасно как для детей, так и для взрослых: перенесенный в детстве паротит может привести к серьезным негативным последствиям в более зрелом возрасте, а заболевание эпидемическим паротитом взрослых несет высокие риски с точки зрения тяжести течения болезни и возможных осложнений. Несмотря на то что эпидемический паротит относят к детским инфекциям, изучение особенностей его течения у взрослых также актуально ввиду вовлечения в патологический процесс многих железистых органов человека.

Перенесенный во взрослом возрасте эпидемический паротит представляет особую опасность для мужчин, поскольку существует серьезный риск нарушений репродуктивной функции. Согласно официальной информации Всемирной организации здравоохранения, после перенесенного эпидемического паротита бесплодие у мужчин развивается в 17% случаев. Для сравнения: данный показатель относительно мальчиков раннего возраста составляет примерно 3% [3, 4]. Помимо бесплодия, у мужчин, перенесших эпидемический паротит во взрослом возрасте, могут развиться такие серьезные заболевания, как простатит, эпидидимит, приапизм, тромбоз вен органов малого таза. По данным опубликованных результатов исследований, 9-10% общего числа больных эпидемическим паротитом составляет именно взрослое население, несмотря на то что вакцинация против этого инфекционного заболевания проводится уже долгое время [4].

Известно, что в данный момент не одобрено к применению против эпидемического паротита ни одного этиотропного препарата. Для лечения в амбулаторных и стационарных условиях используют патогенетическую и симптоматическую терапию. Включение препаратов интерферонового ряда в клиническую практику повышало эффективность комплексной терапии больных железистыми формами паротитной инфекции [4].

Отечественный препарат семейства азолоазинов - риамиловир (Триазавирин^®) представляет собой аналог гуанозина, зарегистрирован в России в 2014 г. Риамиловир обладает широким спектром противовирусной активности, он показал клиническую эффективность в отношении ряда РНК-вирусов как в доклинических и многоцентровых клинических исследованиях, так и в условиях реальной клинической практики [5, 6]. Триазавирин^® зарекомендовал себя как эффективное средство в отношении вирусов респираторного тракта, однако его действие направлено и на другие РНК-вирусы. Применение препарата риамиловир в пострегистрационном периоде показало хорошие результаты при лечении взрослых пациентов с лихорадкой Денге, SARS-CoV-2 и др. [7-11].

Цель исследования - описание особенностей клинического течения эпидемического паротита у пациента на фоне противовирусной терапии препаратом риамиловир.

Клинический случай

Пациент К., 26 лет, менеджер, заболел остро, проявились следующие симптомы: общая слабость, боль, отек в околоушных областях слева и справа, заложенность носа, болезненность при жевании, снижение слюноотделения, повышение температуры до 37,7 °С.

Из анамнеза выяснено, что около 5 дней назад пациент почувствовал ломоту в теле, першение в горле, заложенность носа. На 2‑й день от начала заболевания появился отек околоушных областей слева и через сутки - справа. Температуру не измерял, самостоятельно принимал парацетамол и амоксициллин + клавулановая кислота, без эффекта. На 6‑й день болезни в связи с сохранением симптомов обратился за медицинской помощью в многопрофильный стационар, где был проконсультирован стоматологом, после чего пациенту был выставлен предварительный диагноз: "острый серозный двусторонний сиалоденит околоушных слюнных желез, дифференцировать с эпидемическим паротитом". На консультацию был приглашен врач-инфекционист, и пациента с подозрением на эпидемический паротит госпитализировали в инфекционное отделение.

Эпидемиологический анамнез: за 2 нед до заболевания пациент К. общался с братом, который болел сиалоаденитом и лечился амбулаторно. Со слов пациента, информации о проведении вакцинации против эпидемического паротита ему и его брату не предоставили.

При объективном осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение астеническое, питание нормальное. Обращало на себя внимание изменение конфигурации лица за счет отека левой и правой околоушных областей. Отеки при пальпации мягкие, слабоболезненные. Под отеками пальпировались увеличенные болезненные околоушные слюнные железы. Кожа над отеками не изменена, в складку собирается. Температура тела 38,2 °С, дыхание через нос затруднено. На слизистой оболочке щек в области выводного слюнного протока выявлена припухлость и гиперемия (симптом Мурсо).

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз (6,5×10⁹/л), относительный лимфоцитоз (48%), гемоглобин - 145 г/л, тромбоциты - 165×10⁹/л, скорость оседания эритроцитов - 11 мм/ч. У пациента при поступлении был взят материал для уточнения диагноза [иммуноферментный анализ (ИФА) крови на IgM к антигенам вируса эпидемического паротита].

В качестве терапии врач назначил обильное щелочное питье до 1,5 л/сут, орошение ротоглотки раствором мирамистина 0,01% - 100 мл 3 раза в сутки, умифеновир по 1 таблетке (200 мг) 4 раза в сутки до еды в течение 5 сут, жаропонижающие средства при фебрильной лихорадке.

На фоне проводимой терапии пациент не наблюдал улучшения состояния. На 3‑й день госпитализации отмечены подъем температуры тела до 38,0 °С в течение дня, а также тошнота, боль в эпигастрии. При биохимическом исследовании крови выявлено повышение амилазы крови - 2452 ед/л, С-реактивного белка - 7,22 мг/л, что, вероятно, было связано с вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы. В схему терапии добавлены октреотид в дозировке 0,1 мг/мл 1 мл 3 раза в день (внутримышечно ежедневно до отмены), панкреатин 25 ЕД по 1 таблетке 3 раза в день внутрь независимо от еды (ежедневно до отмены).

На 6‑й день госпитализации (11‑й день болезни) вновь отмечены подъем температуры до 38,6 °С, озноб, резкая болезненность в области мошонки, боль при мочеиспускании; помимо этого, усилились слабость и головная боль. При объективном осмотре отмечено, что левая половина мошонки увеличена за счет придатка левого яичка, кожа гиперемирована, правая половина мошонки без особенностей.

Результаты исследования крови методом ИФА выявили IgM к антигенам вируса эпидемического паротита. Была проведена коррекция терапии: дексаметазон 8 мг 2 раза в сутки ежедневно в течение 3 сут (внутривенно, капельно), цефтриаксон 2,0 мг 1 раз в сутки ежедневно (внутривенно) в течение 7 сут. Кроме того, в режиме off-label с целью элиминации вируса эпидемического паротита был назначен препарат риамиловир в суточной дозировке 750 мг в течение 5 сут: по 1 капсуле (250 мг) 3 раза в сутки.

На 8‑й день госпитализации (3‑й день терапии препаратом риамиловир) пациент отметил значительное улучшение самочувствия: температура тела нормализовалась, исчезла боль, состояние пациента улучшилось, болезненность и гиперемия кожи в области мошонки уменьшились.

Пациент завершил полный курс лечения противовирусным препаратом риамиловир по рекомендуемой схеме, при этом нежелательных явлений на фоне приема препарата не отмечено. В контрольных лабораторных исследованиях крови (клинический и биохимический анализы) патологических изменений не выявлено.

Пациент К. выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 14‑й день госпитализации с клиническим диагнозом: "эпидемический паротит с двусторонним поражением околоушных слюнных желез, панкреатит, орхит левосторонний, эпидидимит средней степени тяжести".

Обсуждение

Эпидемический паротит у взрослых часто протекает как генерализованная вирусная инфекция с вовлечением в патологический процесс не только слюнных желез, но и различных систем и органов: пищеварительной (панкреатит), мочевыделительной (цистит, нефрит), репродуктивной (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, простатит). Многообразие клинических вариантов течения паротитной инфекции, недостаточная изученность многих звеньев ее патогенеза, отсутствие четкого представления о длительности сохранения и напряженности поствакцинального иммунитета, а также актуальность поиска методов и средств противовирусной терапии, способных приостановить инфекционный процесс и уменьшить риск развития осложнений и их отдаленных последствий, - все эти вопросы важны для научного сообщества.

В арсенале противовирусных средств для лечения эпидемического паротита имеются только интерфероны, индукторы интерферона, что обосновывает необходимость разработки противовирусных средств, эффективных именно в отношении этиологического агента. Представленный клинический случай позволяет считать, что применение препарата риамиловир при эпидемическом паротите с положительным клиническим эффектом может быть обусловлено действием препарата на РНК вируса, а РНК-полимераза завершает транскрипцию, выступая в роли необлигатного терминатора цепи, снижая способность образовывать фосфодиэфирные связи с поступающими нуклеозидтрифосфатами.

Заключение

Данный клинический случай - пример успешного применения препарата риамиловир (Триазавирин^®) в режиме off-label у пациента со среднетяжелым течением эпидемического паротита. Терапия препаратом риамиловир показала клиническую эффективность и на поздних стадиях заболевания, когда в патологический процесс вовлекается уже несколько паренхиматозных органов. В связи с учетом механизма действия данного препарата при инфекциях, обусловленных РНК-содержащими вирусами, риамиловир может быть использован как при стартовой терапии, так и на поздних стадиях заболевания. Расширение спектра клинических исследований по применению риамиловира у пациентов с другими вирусными инфекциями актуально, в том числе с эпидемическим паротитом. Установлена хорошая переносимость лечения препаратом риамиловир.

Литература

1. Семериков В.В., Софронова Л.В., Постаногова Н.О., Юминова Н.В., Долгова Е.И., Воробьева Н.Н. Стандартное определение клинического случая эпидемического паротита и диагностическая эффективность применяемых тест-систем в современный период // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2023. Т. 100, № 1. С. 65-73. DOI: https://doi.org/10.36233/0372-9311-340
2. Тураева Н.В., Фролов Р.А., Цвиркун О.В., Герасимова А.Г. Характеристика эпидемиологической ситуации по эпидемическому паротиту в мире на современном этапе. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2021. Т. 20, № 2. С. 74-82. DOI: https://doi.org/10.31631/2073-3046-2021-20-2-74-82
3. Хурум З.Ю. Эпидемический паротит у взрослых // Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России : материалы ХVI научно-практической конференции, Краснодар, 18-19 мая 2023 года. Краснодар : ИП Кабанов В.Б. (Издательство "Новация"), 2023. С. 109-111.
4. Токмалаев А.К., Половинкина Н.А., Голуб В.П., Бабайлов А.Ф., Барышева И.В., Сметанина С.В. Клиника и лечение паротитной инфекции у взрослых // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2020, № 3. С. 80-85.
5. Сабитов А.У., Тихонова Е.П., Эсауленко Е.В., Кузнецов П.Л., Шарова А.А., Елистратова Т.А. и др. Эффективность и безопасность пероральных противовирусных препаратов в лечении среднетяжелых и тяжелых форм COVID-19 // Антибиотики и химиотерапия. 2024. Т. 69, № 1-2. С.37-43. DOI: https://doi.org/10.37489/0235-2990-2024-69-1-2-37-43
6. Сабитов А.У., Ковтун О.П., Бацкалевич Н.А., Мальцев О.В., Жданов К.В., Эсау­ленко Е.В. и др. Метаанализ рандомизированных контролируемых клинических исследований эффективности препарата Риамиловир в этиотропной терапии острой респираторной вирусной инфекции // Антибиотики и химиотерапия. 2021. Т. 66, № 5-6. С. 48-57. DOI: https://doi.org/10.37489/0235-2990-2021-66-5-6-48-57
7. Мальцев О.В., Касьяненко К.В., Козлов К.В., Жданов К.В., Лапиков И.И. Перспективы использования нуклеозидного аналога риамиловира в лечении пациентов с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 // Терапевтический архив. 2022. Т. 94, № 10. С. 1171-1176. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2022.10.201920
8. Пшеничная Н.Ю., Лужецкая А.А., Коннова Ю.А., Лизинфельд И.А., Цветкова Н.А., Жданов К.В. Опыт лечения тяжелой лихорадки денге препаратом риамиловир // Инфекционные болезни. 2024. Т. 22, № 2. С. 133-136. DOI: https://doi.org/10.20953/1729-9225-2024-2-133-136
9. Мальцев О.В., Касьяненко К.В., Жданов К.В., Малышев Н.А., Коломоец Е.В., Коному В.К. Опыт применения противовирусного препарата риамиловир у пациента с лихорадкой денге в Гвинейской Республике (клинический случай) // Терапевтический архив. 2023. Т. 95, № 1. С. 85-89. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2023.01.202054
10. Касьяненко К.В., Козлов К.В., Мальцев О.В., Лапиков И.И., Гордиенко В.В., Шарабханов В.В. и др. Оценка эффективности Риамиловира в комплексной терапии больных COVID-19 // Терапевтический архив. 2021. Т. 93, № 3. С. 290-294. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.03.200719
11. Касьяненко К.В., Мальцев О.В., Козлов К.В., Лапиков И.И., Львов Н.И., Сукачев В.С. и др. Клиническая эффективность и безопасность применения Риамиловира при лечении пациентов с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 // Антибиотики и химиотерапия, 2020, Т. 65, № 11-12. С. 16-21. DOI: https://doi.org/10.37489/0235-2990-2020-65-11-12-16-21

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)