Завозной случай лихорадки чикунгунья

• Махуль Мишель Ильясович
• Максимов Семен Леонидович
• Федькина Юлия Алексеевна
• Пирогова Татьяна Дмитриевна

Резюме

В статье представлен клинический случай болезни, вызванной вирусом чикунгунья у пациента 38 лет. Особенность данного случая - поздняя диагностика лихорадки чикунгунья при выраженности клинической симптоматики у туриста, прибывшего из эндемичной зоны (Таиланд). Диагноз при выписке из стационара - аденовирусная инфекции средней степени тяжести, реактивный артрит. Окончательный диагноз лихорадки чикунгунья был уточнен после получения результатов дополнительного исследования.

Ключевые слова: чикунгунья; завозная инфекция; туризм

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 1, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 1, 2025.

Возбудителем лихорадки чикунгунья (ЛЧ) является РНК-вирус рода Alphavirus семейства Togaviridae, входящий в группу вирусов леса Семлики [1]. Данная нозология впервые была описана в Танзании в 1952-1953 гг. [2], а само слово "чикунгунья" происходит из языка народа маконде и переводится как "ходить согнувшись, искривившись", что образно характеризует симптомы клинического течения болезни (лихорадка, экзантема и боль в суставах). ЛЧ - природно-очаговый зооантропоноз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, регистрируется более чем в 100 странах мира с тропическим и субтропическим климатом [3, 4].

Основными переносчиками вируса являются комары рода Aedes [5, 6], преимущественно A. aegypti (комар желтолихорадочный) и A. albopictus (комар азиатский тигровый). Ареал комара A. aegypti первоначально был ограничен Африкой, странами Юго-Восточной Азии и некоторыми островами в Индийском океане. Однако к началу XXI в. ареал распространения комара расширился, он проник в Северную и Южную Америку, Европу и Австралию с наибольшим числом случаев ЛЧ в Индии, Таиланде, Бразилии и Судане [7]. Отражением расширения ареала переносчика вируса стала регистрация случаев локальной передачи возбудителя ЛЧ в Европе - в Италии (2007) [8], во Франции (2010, 2024) [9, 10]. Переносчиком вируса чикунгунья в Европе стал A. albopictus [8,11].

Следует отметить, что комары этого вида обнаружены и на территории РФ - в Республике Крым и Северокавказском федеральном округе [12], что несет риск возможного распространения неэндемичных инфекционных болезней, в том числе ЛЧ, в южных регионах нашей страны. В связи с вышеизложенным несомненный интерес для практикующих врачей (инфекционистов, дерматологов, терапевтов, паразитологов, аллергологов, ревматологов) представляет клинический пример завозного случая болезни, вызванной вирусом чикунгунья.

Цель работы - анализ завозного случая ЛЧ.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 38 лет, 05.11.2024 доставлен машиной скорой помощи в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с направительным диагнозом "ОРВИ".

Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 39 °С, кашель, слабость, боль в суставах и необильную мелкоточечную сыпь на тыльной стороне обеих стоп.

Анамнез болезни: заболел 31.10.2024, когда повысилась температура тела до 39 °С. В этот же день появились слабость и дискомфортные ощущения в суставах. 02.11.2024 к вышеперечисленным симптомам присоединилась мелкоточечная петехиальная сыпь на тыльной стороне стоп. Сыпь на коже стоп появилась 02.11.2024. Пациент обратился за медицинской помощью к врачу, который назначил жаропонижающий препарат и преднизолон 20 мг/сут для перорального приема на 3 дня, так как предположил наличие у пациента М. ЛЧ. Самостоятельно пациент М. принимал азитромицин внутрь 3 дня, но симптомы болезни не исчезли.

Эпидемиологический анамнез: с 20.10.2024 по 04.11.2024 пациент находился в Таиланде, где проживал в гостинице, питался блюдами местной кухни (в том числе экзотическими продуктами); отмечал неоднократно укусы комаров.

Анамнез жизни: пациент холост, наличие хронических заболеваний отрицает, не курит, алкоголь не употребляет. За время пребывания в Таиланде не употреблял воду из открытых источников, однако купался в море.

Состояние при поступлении средней степени тяжести, слизистая ротоглотки гиперемирована, на кожных покровах тыльной стороны обеих стоп имеется необильная мелкоточечная петехиальная сыпь. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы с невыраженной болезненностью при движении, частота дыхательных движений 19 в минуту, уровень насыщения кислородом (SрO₂) 97%, артериальное давление 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 94 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание без особенностей (однако, со слов, моча темнее обычного - цвета "заварки"), симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови: эритроциты 4,92×10¹²/л (норма 3,80-5,80×10¹²/л), лейкоциты 9,1×10⁹/л (норма 4,0-9,0×10⁹/л), гемоглобин 149 г/л (норма 126-166 г/л), гематокрит 42,1% (норма 37,0-52,0%), тромбоциты 269,0×10⁹/л (норма 150-400×10⁹/л), нейтрофилы 5,5×10⁹/л (норма 1,6-7,0×10⁹/л), лимфоциты 2,80×10⁹/л (норма 1,20-3,80×10⁹/л), моноциты 0,74×10⁹/л (норма 0,25-0,95×10⁹/л), эозинофилы 0,08×10⁹/л (норма 0,91-0,60×10⁹/л), базофилы 0×10⁹/л (норма 0,00-0,10×10⁹/л).

Клинический анализ мочи: без особенностей.

Биохимия крови: общий белок 58,60 г/л, креатинин 82,0 мкмоль/л, мочевина 4,90 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 10,1 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза 21,2 МЕ/л, С-реактивный белок 9,1 мг/л, билирубин общий 6,2 мкмоль/л.

Коагулограмма: протромбиновое время 12,0 с, концентрация протромбина 87,0%, международное нормализованное отношение 1,100 нмоль/мл, фибриноген 3,51 г/л, активированное частично тромбопластиновое время 28,9 с, тромбиновое время 14,9 с.

Компьютерная томография органов грудной клетки от 05.11.2024 без особенностей.

Электрокардиограмма от 08.11.2024: неспецифические изменения сегмента ST-T.

Результат микроскопии мазка крови и "толстой капли": малярийный плазмодий не обнаружен.

При исследовании сыворотки крови методом иммуноферментного анализа антитела к ВИЧ не обнаружены. Результат исследования сыворотки крови методом реакции пассивной гемагглютинации на наличие антител к Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis отрицательный. В отделяемом из ротоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена ДНК Adenovirus.

С учетом клинической картины и эпидемиологического анамнеза в лабораторию ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора была отправлена сыворотка крови пациента для определения иммуноглобулинов класса IgM, IgG к вирусу чикунгунья, возбудителям лихорадки денге и лихорадки Западного Нила (ЛЗН), а также для выявления РНК вируса чикунгунья.

Состояние пациента быстро улучшалось на фоне проводимой терапии (умифеновир по 200 мг внутрь 4 раза в сутки 5 дней и симптоматическая терапия) и 12.11.2024 он был выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом "аденовирусная инфекция средней степени тяжести, реактивный артрит", однако на момент выписки пациента результаты иммуноферментного анализа (ИФА) были в работе. После выписки больного, 14.11.2024, из лаборатории ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора был получен положительный результат ИФА на наличие иммуноглобулинов класса IgM к вирусу чикунгунья. У пациента М., 38 лет, был изменен диагноз на "лихорадка чикунгунья средней степени тяжести". Исследование на маркеры лихорадку денге и ЛЗН - отрицательный результат.

Обсуждение

При направлении и поступлении в стационар пациенту М. был выставлен диагноз острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Острое начало болезни с лихорадки, слабости, кашля и присоединение экзантемы характерны для ряда детских капельных инфекций (корь, краснуха, скарлатина) и может быть при группе заболеваний под общим названием "ОРВИ", к которым традиционно относят грипп, парагрипп, риновирусную, респираторно-синтициальную и аденовирусную инфекции.

Однако клиническое течение болезни пациента М. абсолютно не укладывалось в картину детских капельных инфекций и маловероятно, что пациент с лихорадкой, прибывший из Таиланда, без явных симптомов катарально-респираторного синдрома, но со стойким артралгическим синдромом мог иметь ОРВИ. Экзантема также не характерна для "классических" ОРВИ, однако стоит отметить, что кожные проявления в научной литературе описаны при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [13].

У пациента М., в эпидемиологическом анамнезе которого есть указание на пребывание в эндемичном для нескольких тропических заболеваний регионе (Таиланд), укусы комаров во время путешествия, а также появление лихорадки, артралгий и экзантемы, возможно развитие нескольких заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространенных в тропических и субтропических широтах.

В первую очередь дифференциальный диагноз следует проводить между лихорадкой денге (классической и геморрагической), ЛЧ, Зика (ЛЗ) и ЛЗН. Все эти заболевания похожи друг на друга симптомами, анамнезом болезни пациента и регионом, в котором был инфицирован пациент М. [14, 15], что может затруднять диагностику этих состояний. Тем более в отечественных учебных пособиях, за редким исключением [16], информация о перечисленных нозологиях практически отсутствует.

Острое начало болезни с лихорадки чрезвычайно характерно для большинства инфекционных болезней. Это характерное, но неспецифическое проявление начала инфекционного процесса, хотя имеет ряд особенностей при некоторых заболеваниях (при тифах, малярии, геморрагических лихорадках, сепсисе и т.д.). Однако на вероятную этиологию или причину болезни лихорадка может указывать при наличии соответствующего анамнеза и присоединении других патогномоничных симптомов болезни. По большей части лихорадка проявляется одинаково при всех перечисленных выше для дифференциального диагноза заболеваниях, но в сочетании с другими синдромами (например, геморрагическим, менингеальным), периодичность возникновения приступов лихорадки и т.д. может указывать на другие нозологии, распространенные в тех же широтах, что и ЛЧ.

Другим ярким симптомом, объединяющим эти болезни, является экзантема. При ЛЧ и ЛЗ экзантема почти всегда имеет пятнисто-папулезный характер, но может быть и петехиальной [15, 17]. Экзантема при лихорадке денге - пятнистая, пятнисто-папулезная и уртикарная [18]. Геморрагическая сыпь при лихорадке денге развивается у местных жителей и у тех людей, кто многократно был инфицирован разными штаммами вируса денге [18]. В связи с этим всегда следует спрашивать туриста при сборе эпидемиологического анамнеза о кратности поездок в тропические страны. Экзантема при ЛЗН встречается у трети пациентов с манифестными (симптоматическими) формами болезни. Она бывает либо пятнистой, либо пятнисто-папулезной, чаще на конечностях и по виду не отличается от сыпи при вышеперечисленных заболеваниях [19].

Установлено, что вирус Западного Нила имеет широкий ареал, охватывающий эндемичные регионы Африки, Европы, Азии, Австралии, Северной и Южной Америки [20]. Данные о заболеваемости ЛЗН на территории Таиланда отсутствуют, тем не менее зарегистрированы случаи ЛЗН у российских туристов, вернувшихся после поездки в эту страну.

Общие проявления ЛЗН, протекающей в симптоматической (манифестной) форме, с перечисленными инфекционными болезнями, - наличие лихорадки, суставной боли, но экзантема бывает редко, в основном выражены гиперемия кожи, инъекция конъюнктив. Характерно для ЛЗН частое поражение центральной нервной системы, особенно у людей пожилого возраста и с иммунодефицитом [21, 22].

Дифференциальный диагноз ЛЧ следует проводить еще с одним заболеванием - ЛЗ, которая протекает относительно доброкачественно, с экзантемой, артралгиями, непродолжительной лихорадкой, без выраженной интоксикации и по течению похоже на ЛЧ. В Российской Федерации зарегистрированы завозные случаи ЛЗ (первый - в феврале 2016 г.), и переносчики вируса Зика выявлены в южных регионах нашей страны [23]. Болезнь привлекает к себе пристальное внимание из-за увеличения регионов распространения, легкости заражения путешественников, а также из-за вероятности тератогенного действия вируса [24, 25].

Особенностью приведенного клинического случая является то обстоятельство, что при "классическом" проявлении болезни, вызванной вирусом чикунгунья, пациент М. был выписан из стационара с другим диагнозом. Клиническому диагнозу ЛЧ соответствовала как клиническая картина, так и эпидемиологический анамнез пациента, но диагностику ЛЧ в данном случае осложнил положительный результат ПЦР на наличие ДНК Adenovirus spp.

В связи с тем что при аденовирусной инфекции также возможно наличие катаральных явлений, развитие артрита [26] и появление в редких случаях сыпи [27], ее необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики у пациентов, прибывших из-за границы и имеющих подобные симптомы.

Диагноз при выписке пациента М. был основан на результате ПЦР на наличие ДНК Adenovirus spp. Однако для ЛЧ, в отличие от аденовирусной инфекции, возможно длительное сохранение симптомов поражения суставов до 12 мес и более [28], характеризующихся болью, напоминающей боль при ревматоидном артрите, а также у некоторых пациентов отмечают симметричность поражения суставов и изменения на магнитно-резонансной томограмме (эрозивные изменения в области пораженных суставов) в периоде реконвалесценции. В связи с этим рекомендуют катамнестическое наблюдение за этими пациентами и назначение симптоматической и патогенетической терапии артрита [нестероидные противовоспалительные средства, габапентин и др.) [29-31]. Дополнительно следует проводить физио-, термо- и криотерапию [32]. Стоит отметить, что официальной клинической классификации ЛЧ с хроническим течением нет, несмотря на информацию о наличии подобного исхода заболевания. Этиотропной терапии ЛЧ не существует, хотя свою положительную роль в быстром благоприятном исходе заболевания у пациента М. могло сыграть назначение умифеновира, который активен против вируса чикунгунья in vitro [33].

Заключение

Официальная регистрация клинических случаев ЛЧ в Российской Федерации не проводится. Но это не значит, что случаев заболеваний нет, учитывая широкое развитие туризма и учащение поездок россиян в эндемичные по ЛЧ регионы (с тропическим и субтропическим климатом). Важно помнить о рисках инфицирования возбудителями ряда тропических заболеваний. Путешественникам, вернувшимся в Россию из-за границы, при появлении любых симптомов неблагополучия в здоровье необходимо обращаться за медицинской помощью. А медицинским работникам всегда следует стремиться к расшифровке этиологического диагноза инфекционной болезни.

Литература

1. Kuhn R.J. Togaviridae // Fields Virology / eds D.M. Knipe, P.M. Howley. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2013. P. 629-650.
2. Robinson M.C. An epidemic of virus disease in Southern Province, Tanganyika territory, in 1952-1953 // Transact. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1955. Vol. 49, N 1. P. 28-32.
3. Zeller H., Van Bortel W., Sudre B. Chikungunya: its history in Africa and Asia and its spread to new regions in 2013-2014 // J. Infect. Dis. 2016. Vol. 214. P. S436-S440.
4. Costa L.B., Barreto F.K.A., Barreto M.C.A. et al. Epidemiology and economic burden of chikungunya: a systematic literature review // Trop. Med. Infect. Dis. 2023. Vol. 8, N 6. P. 301.
5. Gilotra S.K., Bhattacharya N.C. Mosquito vectors of dengue - chikungunya viruses in a rural area near Calcutta // Bull. Calcutta Sch. Trop. Med. 1968. Vol. 16, N 2. P. 41-42.
6. Gilotra S.K., Shah K.V. Laboratory studies on transmission of chikungunya virus by mosquitoes // Am. J. Epidemiol. 1967. Vol. 86, N 2. P. 379-385.
7. Grabenstein J.D., Tomar A.S. Review. Global geotemporal distribution of chikungunya disease, 2011-2022 // Travel. Med. Infect. Dis. 2023. Vol. 54. Article ID 102603. DOI: https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2023.102603 Epub 2023 Jun 10.
8. Rezza G., Nicoletti L., Angelini R. et al. Infection with chikungunya in Italy: an outbreak in a temperate region // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 1840-1846.
9. Grandadam M., Caro V., Plumet S. et al. Chikungunya virus, southeastern France // Emerg. Infect. Dis. 2011. Vol. 17, N 5. P. 910.
10. URL: https://www.santepubliquefrance.fr/
11. Cella E., Riva E., Salemi M. et al. The new chikungunya virus outbreak in Italy possibly originated from a single introduction from Asia // Pathog. Glob. Health. 2018. Vol. 112, N 2. P. 93-95.
12. Бега А.Г., Москаев А.В., Горячева И.И. и др. Инвазия азиатского тигрового комара Aedesalbopictus (Scuse, 1895) на полуостров Крым // Бюллетень МОИП. Отдел биологический. 2022. Т. 127, вып. 5. С. 15-20.
13. Polly S., Fernandez A.P. Common skin signs of COVID-19 in adults: an update // Clev. Clin. J. Med. 2022. Vol. 89, N 3. P. 161-167.
14. Beltrán-Silva S.L., Chacón-Hernández S.S., Moreno-Palacios E. et al. Clinical and differential diagnosis: dengue, chikungunya and Zika // Rev. Med. Hosp. Gen. Mex. 2018. Vol. 81, N 3. P. 146-53.
15. Kharwadkar S., Herath N. Clinical manifestations of dengue, Zika and chikungunya in the Pacific Islands: a systematic review and meta-analysis // Rev. Med. Virol. 2024. Vol. 34, N 2. Article ID e2521.
16. Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни: руководство для врачей. Москва : БИНОМ, 2015. 640 с.: ил.
17. Dobson J.S., Levell N.J. Spotting Zika spots: descriptive features of the rash used in 66 published cases // Clin. Exp. Dermatol. 2019. Vol. 44, N 1. P. 4-12.
18. Huang H.W., Tseng H.C., Lee C.H. et al. Clinical significance of skin rash in dengue fever: a focus on discomfort, complications, and disease outcome // Asian Pac. J. Trop. Med. 2016. Vol. 9, N 7. P. 713-718.
19. Anderson R.C., Horn K.B., Hoang M.P. et al. Punctate exanthema of West Nile Virus infection: report of 3 cases // J. Am. Acad. Dermatol. 2004. Vol. 51, N 5. P. 820-823.
20. Вирус Западного Нила. Информационный бюллетень от 3 октября 2017 г. URL: www.who.int/ru
21. O’Leary D.R., Marfin A.A., Montgomery S.P. et al. The epidemic of West Nile virus in the United States, 2002 // Vector Borne Soonotic Dis. 2004. Vol. 4, N 1. P. 61-70.
22. Peng B.H., Wang T. West Nile virus induced cell death in the central nervous system // Pathogens. 2019. Vol. 8, N 4. P. 215.
23. Ганушкина Л.А., Безжонова О.В., Патраман И.В. и др. Распространение комаров Aedesaegypti и Aedesalbopictus на Черноморском побережье Кавказа // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2013. № 1. С. 45-46.
24. Морозов Е.Н., Сергиев В.П. Лихорадка Зика - новая угроза здоровью людей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 1. С. 101-104.
25. Rasmussen S.A., Jamieson D.J. Teratogen update: Zika virus and pregnancy // Birth Defects Res. 2020. Vol. 112, N 15. P. 1139-1149.
26. Panush R.S. Adenovirus arthritis // Arthritis Rheum. 1974. Vol. 17, N 5. P. 534-536.
27. Kwak Y.J., Kim Y., Ban J. et al. Comparison of clinical manifestation and laboratory findings between adenoviral infection with or without Kawasaki disease // Ewha Med. J. 2018. Vol. 41, N 3. P. 45-52.
28. Paixão E.S., Rodrigues L.C., Costa M.D.C.N. et al. Chikungunya chronic disease: a systematic review and meta-analysis // Transact. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2018. Vol. 112, N 7. P. 301-316.
29. Silva L.A., Dermody T.S. Chikungunya virus: epidemiology, replication, disease mechanisms, and prospective intervention strategies // J. Clin. Invest. 2017. Vol. 127, N 3. P. 737-749.
30. Moro M.L., Grilli E., Corvetta A. et al. Long-term chikungunya infection clinical manifestations after an outbreak in Italy: a prognostic cohort study // J. Infect. 2012. Vol. 65, N 2. P. 165-172.
31. de Andrade D.C., Jean S., Clavelou P. et al. Chronic pain associated with the chikungunya fever: long lasting burden of an acute illness // BMC Infect. Dis. 2010. Vol. 10. P. 1-6.
32. Simon F., Javelle E., Cabie A. et al. French guidelines for the management of chikungunya (acute and persistent presentations) // Med. Mal. Infect. 2015. Vol. 45, N 7. P. 243-263.
33. Delogu I., Pastorino B., Baronti C. et al. In vitro antiviral activity of arbidol against chikungunya virus and characteristics of a selected resistant mutant // Antiviral Res. 2011. Vol. 90, N 3. P. 99-107.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)