По данным Всемирной организации здравоохранения, с 2000 по 2023 г. вакцинация против кори позволила предотвратить более 60 млн случаев смерти [1].
Корь, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины, остается причиной летальных исходов у детей, подростков и тяжелых осложнений со стороны респираторного тракта (пневмонии), центральной нервной системы (ЦНС: энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ: диареи) [2].
Коревой менингоэнцефалит вызывается вирусом кори, который напрямую проникает в клетки ЦНС (нейроны, олигодендроциты и астроциты). Механизм этого явления неясен, поскольку нервные клетки не имеют рецептора CD150, который вирус использует на периферии [3]. Поскольку специфический рецептор для проникновения вируса в ЦНС не обнаружен, было высказано предположение, что вирус может проникать в ЦНС либо через эндотелиальные клетки, либо через инфицированные моноциты [4].
Наиболее частым осложнением ЦНС коревой инфекции является острый постинфекционный коревой энцефаломиелит, обычно возникающий ближе к фазе разрешения инфекции или через несколько дней либо месяцев после выздоровления [5]. Исследование пациентов с острым постинфекционным коревым энцефаломиелитом показало, что у некоторых детей, несмотря на кажущееся полное выздоровление, могут сохраняться долгосрочные поведенческие или когнитивные нарушения [6].
В резидуальном периоде коревого менингоэнцефалита наблюдают нарушения поведения, ослабление памяти, снижение интеллекта, двигательных функций, эпилептиформные припадки, психоорганические синдромы с интеллектуальным дефектом или психоподобными состояниями [7].
Таким образом, клиническая картина коревого менингоэнцефалита, остаточные явления, а также отдаленные последствия поражения головного мозга представляют значительный интерес для медицинской практики.
Корь сохраняет свой эпидемический потенциал и остается одной из основных причин смерти детей до 5 лет в мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины [1]. В 2023 г. в Российской Федерации показатель заболеваемости составил 8,92 на 100 тыс. населения (13 083 случая кори) [2, 3].
Известно, что после первичной репликации в лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клетках и дальнейшей виремии происходит проникновение вируса в ЦНС [5]. При неосложненном течении кори изменения в ЦНС обычно сводятся к функциональным расстройствам (коревой энцефалопатии) [4]. Нейротропные свойства вируса кори ассоциируются с развитием энцефалической реакции у детей младшего возраста или менингоэнцефалита у детей старшего возраста и взрослых [1]. Появление неврологической симптоматики возможно во все периоды кори.
При коревом энцефалите изменения происходят в основном в белом веществе мозга в виде нарушения миелинизации волокон и пролиферации астро- и микроглии. В тяжелых случаях могут развиться множественные кровоизлияния с последующими дегенеративными изменениями [5]. При кори могут поражаться головной и спинной мозг, мозговые оболочки, периферические нервы. Степень неврологических расстройств варьирует от тяжелых, приводящих к стойким резидуальным последствиям и летальному исходу, до легких субклинических проявлений [4]. Энцефаломиелит при кори в отдельных случаях протекает с выраженными параплегиями и другими симптомами поражения спинного мозга [4].
Цель работы - анализ клинического случая кори, осложненного менингоэнцефалитом у подростка.
Клиническое наблюдение
Больная Л., 17 лет, поступила в инфекционное отделение ГБУЗ Ставропольского края "Городская больница" г. Невинномысска с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, слизисто-гнойные выделения из носа, глаз, конъюнктивит, боли в горле, покашливание, пятнисто-папулезную сыпь по всему телу - на лице, шее, за ушами, на туловище и руках на 6‑й день болезни. Сыпь на ногах появилась на 7‑й день болезни.
Анамнез заболевания: заболела остро с повышения температуры тела до 38,5 °С, боли в горле, покашливания, насморка. В течение 3 сут температура тела повышалась до фебрильных значений. С 4‑го дня болезни у ребенка появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице, двусторонний конъюнктивит с гнойным отделяемым. В течение последующих 3 дней элементы сыпи поэтапно распространились на кожу шеи, верхних конечностей, затем на нижние конечности. На 6‑й день болезни пациентка была госпитализирована в инфекционное отделение.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными корью, инфекционными больными отрицает. Работает поваром в учреждении общественного питания "Кафе “Шоколадница”". Не вакцинирована по календарю прививок из-за отказа родителей (семья с религиозными убеждениями).
Анамнез жизни: ребенок от 4‑й беременности, 4‑х срочных самопроизвольных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, редко - острые респираторные заболевания. Со слов матери, в течение последних 1-2 мес у пациентки изменилось поведение: появились повышенная тревожность, нервозность, чувство страха. Самостоятельно принимала таблетки валерианы.
Объективно: состояние средней тяжести. Выраженная вялость, слабость, головокружение, повышение температуры до 38,5 °С, беспокойство, нарушение аппетита, слизисто-гнойные выделения из носа, слизисто-гнойные наложения в ротоглотке и на конъюнктиве, пятнисто-папулезная сыпь по всему телу, склонная к слиянию, незначительные энтеритические проявления, в виде жидкого стула 3 раза, с примесью слизи. На 2‑й день болезни амбулаторно при осмотре педиатра установлен диагноз: ангина, налет на миндалинах, нёбных дужках и на конъюнктиве, незначительные энтеритические проявления.
На 8‑й день болезни (3‑й день пребывания в стационаре) появились жалобы на нарушение зрения (ощущение "потемнения в глазах"), зрительные галлюцинации (видит жабу), головокружение, тремор конечностей, беспокойство, страх, несвязная речь. С 8‑го дня заболевания появились нарушение речи, нарушение зрения и зрительные галлюцинации. На 10‑й день заболевания зрительные галлюцинации усилились, появилась спутанность сознания. На 11‑й день угнетение уровня сознания до комы 1, присоединение судорожного синдрома в виде двух эпизодов судорог.
Выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга и осмотр окулиста, обнаружены признаки отека головного мозга и застоя дисков зрительного нерва. Ребенок переведен в реанимационное отделение.
На 11‑й день болезни состояние резко ухудшилось: появились угнетение сознания до комы 1, повторный эпизод судорог. После осмотра невролога выставлен диагноз "коревой менингоэнцефалит".
В общем анализе крови отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови повышение уровня трансаминаз: аспартаминотрасферазы (АСТ) - 122 МЕ/л (норма до 38 МЕ/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 90 МЕ/л (норма до 35 МЕ/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - 1038 МЕ/л (норма до 250 МЕ/л), креатинфосфокиназы миоглобин (КФК-МВ) - 89,5 МЕ/л (норма до 24 МЕ/л), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) - 5,2 мг/л (норма 0-5 мг/л).
На 11‑й день выполнена люмбальная пункция. В общем анализе спинномозговой жидкости (СМЖ): цитоз лимфоцитарный - 15×106 клеток /л, белок - 0,39 г/л.
Коревая этиология менингоэнцефалита подтверждена обнаружением антител класса IgM к вирусу кори.
В период госпитализации проведена мембраностабилизирующая, дегидратационная, противосудорожная, нейропротективная, симптоматическая и интерферонотерапия.
К 12‑му дню болезни состояние стабилизировалось, купирован отек головного мозга, и ребенок переведен в ГБУЗ Ставропольского края "Краевая специализированная клиническая инфекционная больница", где пациентка Л. находилась со 2 по 22 декабря 2023 г.
При поступлении в инфекционный стационар состояние тяжелое. Сознание в виде глубокого оглушения, температура тела 38,5 °С, нарушение речи, судороги, беспокойство, возбуждение. На осмотр реагирует слабым открыванием глаз, психомоторным возбуждением, отсутствует речевой контакт. Выражены симптомы натяжения затылочных мышц. Неврологический статус: лицо симметрично. Движения глазных яблок содружественные, нистагма нет, анизокория. Язык по средней линии. Глотание не нарушено, кормление через назогастральный зонд.
Сила в руках проксимально и дистально 4 балла, сухожильные рефлексы слабой живости, симметричные. Сила в ногах дистально и проксимально 4 балла, сухожильные рефлексы слабой живости, симметричные. Нарушений чувствительности нет. Брюшные рефлексы не вызываются. Тазовых нарушений нет. Ригидность затылочных мышц на 3 поперечных пальца.
В лабораторных исследованиях крови и СМЖ на 12‑й день: умеренный лейкоцитоз 13,8×109/л с нейтрофилезом до 81%, тромбоцитоз 506,0×109/л. В СМЖ - цитоз 13×106/л, белок 0,26 г/л, нормальный уровень хлоридов (118 ммоль/л) и глюкозы (5,12 ммоль/л).
В биохимическом анализе крови повышение уровня АЛТ до 2,5 N (78, 5 МЕ/л) и АСТ до 77,2 МЕ/л, ЛДГ до 631 МЕ/л, КФК до 2658 МЕ/л, КФК-МВ до 30,8 МЕ/л. Остальные показатели [гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), L-лактат, СРБ, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин] на протяжении всей болезни были без изменений. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и надпочечников, проведенное на 14‑й день болезни, выявило умеренную гепатомегалию без структурных изменений. Селезенка, поджелудочная железа, желчный пузырь, почки не изменены.
К 30‑му дню болезни нормализация уровня лейкоцитов и тромбоцитов, а также улучшение биохимических показателей (ЛДГ в 2 раза, АЛТ, КФК, КФК-МВ и АСТ до нормы).
При исследовании СМЖ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК цитомегаловируса, вирусов Эпштейна-Барр, герпеса человека 6‑го типа, простого герпеса 1-го, 2‑го типов и РНК энтеровирусов не выявлены.
Электрокардиограмма: снижен вольтаж комплекса QRS во всех отведениях, нарушение процессов реполяризации в миокарде переднеперегородочного и диафрагмального отделов левого желудочка.
Компьютерная томография (КТ) головного мозга без контрастного усиления в динамике повторно выполнена на 12‑й день болезни. Участки патологической плотности вещества и отека головного мозга не выявлены. В верхнечелюстных и в основных пазухах отмечено небольшое количество содержимого до 3 мм. Остальные придаточные пазухи носа и ячейки сосцевидных отростков пневматизированы. Результат КТ головного мозга без контрастного усиления на 30‑й день болезни: дифференцировка серого и белого вещества мозга сохранена, участки патологической плотности вещества и признаки отека головного мозга не выявлены. Придаточные пазухи носа и ячейки сосцевидных отростков пневматизированы.
Неврологом констатирован коревой энцефалит с делириозным и тяжелым цереброастеническим синдромами. Заключение психиатра: органическое постэнцефалитическое расстройство, тревожный, астенический и элементы кататонического синдромов. Заключение детского кардиолога: инфекционно-токсический миокардит без нарушения кровообращения, синусовая тахикардия. Лор-врачом определены хронический декомпенсированный тонзиллит, пристеночный катаральный риносинусит.
В Ставропольской краевой специализированной клинической инфекционной больнице выставлен основной диагноз: коревой менингоэнцефалит, судорожный, делириозный, кататонический, атаксический, цереброастенический синдромы с развитием осложнений в виде отека головного мозга, комы 1, острого очагового миокардита без нарушения кровообращения, катарального риносинусита. В качестве сопутствующего заболевания выставлен хронический декомпенсированный тонзиллит.
В лечении применялась неспецифическая иммунозаместительная (иммуноглобулин человека нормальный), дезинтоксикационная, мембраностабилизирующая, дегидратационная, нейропротективная, противосудорожная, анксиолитическая, ангиопротективная, антикоагулянтная, кардиотрофическая, антиаритмическая, антибактериальная (цефтриаксон, в связи с наличием слизисто-гнойных наложений в ротоглотке и на конъюнктиве. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз 13,8×109/л с нейтрофилезом до 81%), нестероидная противовоспалительная терапия.
В период госпитализации в краевом инфекционном стационаре отмечалась положительная динамика в виде угасания проявлений интоксикационного, катарального синдромов, бактериальных осложнений со стороны носоглотки, синдрома сыпи. Общемозговая симптоматика, симптомы натяжения и признаки внутричерепной гипертензии купированы. Повторных судорог за время пребывания в стационаре не было. В момент выписки состояние средней тяжести. Очаговая симптоматика (цефалгия, шаткость походки, нарушение речи, гиперкинезы, нарушение поведения, эмоциональная лабильность, когнитивные нарушения) и выраженные проявления церебрастенического синдрома сохраняются.
Пациентка Л. для дальнейшего лечения и обследования переведена в психоневрологическое отделение Ставропольской краевой клинической больницы, где находилась с 22.12.2023 по 12.01.2024.
При поступлении в психоневрологическое отделение жалобы на головную боль, преимущественно в лобной области, головокружение, невнятную замедленную речь, беспорядочные движения в верхних конечностях, неуверенную походку, общую слабость, вялость, периодическую субфебрильную температуру, возбудимость, потливость, нарушение сна.
Неврологический статус: сознание ясное, менингеальный синдром отрицательный. Судорог нет, беспорядочные движения в верхних конечностях. Дизартрия.
Двигательная сфера: положение вынужденное. Походка атактическая, ходит только с поддержкой. Мышечная сила в верхних конечностях 5 баллов, D=S. Мышечная сила в нижних конечностях 5 баллов, D=S. Мышечный тонус в руках несколько гипотоничен, D=S. Мышечный тонус в ногах гипотоничен, D=S.
Физиологические рефлексы с рук: сгибательно-локтевой рефлекс D=S, живые. Разгибательно-локтевой рефлекс D=S, живые. Карпорадиальный рефлекс D=S, живые. Коленный рефлекс D=S, средней живости. Ахиллов рефлекс D=S, средней живости. Клонусы стоп/коленных чашечек отрицательные. Брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний D=S, средней живости. Симптом Бабинского отрицательный.
Речь замедленная, невнятная. Пальценосовая проба выполняет неуверенно с двух сторон. Потоотделение: гипергидроз ладоней и стоп.
Высшие психическое функции: память кратковременная и долговременная снижена. Интеллект снижен. Астенизирована, эмоционально лабильна, тревожна.
По результатам электроэнцефалограммы на 37‑й день болезни эпиактивность не зафиксирована, общемозговые нарушения средней степени выраженности.
При осмотре глазного дна выявлены редуцирующийся отек зрительного нерва правого глаза, ангиопатия обоих глаз.
По результатам экспериментально-психологического тестирования определены признаки органического поражения ЦНС со снижением когнитивных функций до степени умеренной умственной отсталости (IQ47), с элементами сексуальной девиации. Пациентка нуждается в социальной и психологической поддержке.
В психоневрологическом отделении Ставропольской краевой клинической больницы выставлен основной диагноз: последствия перенесенного коревого менингоэнцефалита с формированием ликвородинамических нарушений, стойкого цефалгического, подкоркового, атаксического синдромов, дизартрии. Судорожный синдром (01.12.2023). Органическое астеническое эмоционально-лабильное расстройство со снижением когнитивных функций до степени умеренной умственной отсталости. Диссомния.
Основные показатели неврологического статуса без изменений: сохраняются умеренная дизартрия, атаксическая походка, без приоритета сторон. Интеллект, кратковременная и долговременная память остаются сниженными. Положительная динамика в виде снижения ликвородинамических проявлений, некоторой стабилизации эмоционального фона.
Для дальнейшего лечения пациентка переведена в отделение медицинской реабилитации для детей с заболеваниями нервной системы.
Выписана на 70‑й день болезни. Девочка стала более контактна, появилось понимание обращенной речи, эмоциональные реакции более живые, выполняет инструкции. Речь улучшилась, стала более четкой и внятной. Движения более целенаправленные. Может самостоятельно преодолевать небольшие расстояния без посторонней помощи.
У подростка сформировалось органическое астеническое эмоционально-лабильное расстройство со снижением когнитивных функций до степени умеренной умственной отсталости.
Известно, что после перенесенной кори у непривитых детей может развиться коревой менингоэнцефалит, для которого характерны психические нарушения, поражения эмоциональной и когнитивной сфер [7]. У выживших пациентов сохраняется стойкий неврологический дефицит [8]. В приведенном клиническом случае в схему лечения был включен иммуноглобулин человека нормальный. Обоснованием назначения иммунобиологического лекарственного препарата является угнетение иммунного ответа, в частности интерфероногенеза [9, 10]. В результате проведенной адекватной терапии у пациентки Л. было достигнуто улучшение состояния, восстановление двигательной активности.
Пациенты с коревым менингоэнцефалитом нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении специалистами: неврологом, психологом, логопедом, а также в длительном медикаментозном лечении в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, массажем и лечебной физкультурой.
Заключение
Представленный случай демонстрирует клиническое разнообразие поражения мозга при заболевании корью у непривитого подростка: в виде менингоэнцефалита с поражением как подкорковых, так и корковых структур ЦНС.
Отмечаются длительно сохраняющееся стойкое снижение когнитивных функций до степени умеренной умственной отсталости, изменение поведения, церебрастенический синдром, астеническое эмоционально-лабильное расстройство.
Длительно сохраняющиеся резидуальные последствия привели к формированию инвалидизации, что требует различных мер реабилитации и адаптации.