Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2025) и на сайте нашего журнала.
Клиническая ситуационная задача 1
Пациент М., 38 лет, 05.11.2024 доставлен машиной скорой помощи в ГБУЗ "ИКБ № 2 ДЗМ" с направительным диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция".
Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 39 °С, кашель, слабость, боль в суставах и необильную мелкоточечную сыпь на тыльной стороне обеих стоп.
Анамнез болезни: заболел 31.10.2024, когда повысилась температура тела до 39 °С, появились слабость и неприятные ощущения в суставах. К этим симптомам 02.11.2024 присоединилась мелкоточечная сыпь на тыльной стороне стоп. Пациент обратился за медицинской помощью к врачу, который назначил жаропонижающий препарат и преднизолон 20 мг/сут для перорального приема в течение 3 дней. Самостоятельно пациент принимал азитромицин внутрь 3 дня, но симптомы болезни не исчезали.
Эпидемиологический анамнез: с 20.10.2024 по 04.11.2024 находился в туристической поездке по Таиланду, проживал в гостинице, питался блюдами местной кухни (в том числе экзотическими продуктами); неоднократно отмечал укусы комаров.
Анамнез жизни: пациент холост, наличие хронических заболеваний отрицает, не курит, алкоголь не употребляет. За время пребывания в Таиланде пациент употреблял бутилированную воду, купался в море.
Состояние при поступлении средней тяжести, слизистая ротоглотки гиперемирована, на кожных покровах тыльной стороны обеих стоп имеется необильная мелкоточечная петехиальная сыпь. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы с невыраженной болезненностью при движении, частота дыхательных движений 19 в минуту, SpO2 97%, артериальное давление 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 94 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул кащицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание без особенностей (однако, со слов пациента, моча темнее обычного - цвета "чайной заварки"), симптом поколачивания отрицательный с двух сторон, очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований
Общий анализ крови: эритроциты 4,92×1012/л, (норма 3,80-5,80×1012/л) лейкоциты 9,1×109/л (норма 4,0-9,0×109/л),
гемоглобин 149 г/л (норма 126-166 г/л), гематокрит 42,1% (норма 37,0-52,0%), тромбоциты 269,0×109/л (норма 150-400), нейтрофилы 5,5×109/л (норма 1,6-7,0×109/л), лимфоциты 2,80×109/л (норма 1,20-3,80×109/л), моноциты 0,74×109/л (норма 0,25-0,95×109/л), эозинофилы 0,08×109/л (норма 0,91-0,60×109/л), базофилы 0×109/л (норма 0,00-0,10×109/л).
Биохимия крови: общий белок 58,60 г/л, креатинин 82,0 мкмоль/л, мочевина 4,90 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 10,1 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза 21,2 МЕ/л, С-реактивный белок 9,1 мг/л, билирубин общий 6,2 мкмоль/л.
Коагулограмма: протромбиновое время 12,0 с, концентрация протромбина 87,0%, международное нормализованное отношение 1,100 нмоль/мл, фибриноген 3,51 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время 28,9 с, тромбиновое время 14,9 с.
Клинический анализ мочи: без особенностей.
При микроскопии мазка крови и "толстой капли" малярийный плазмодий не обнаружен.
Методом иммуноферментного анализа антитела к ВИЧ и маркеры вирусов гепатита В и С не выявлены. Кардиолипиновый тест отрицательный. Исследование сыворотки крови методом реакции пассивной гемагглютинации на наличие антител к Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis - результат отрицательный.
В мазке из ротоглотки методом полимеразной цепной реакции выявлена ДНК аденовируса.
Компьютерная томография органов грудной клетки от 05.11.2024 без особенностей. Электрокардиография от 08.11.2024: неспецифические изменения сегмента ST-T.
Вопросы и задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Составьте план дифференциальной диагностики.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.
Подготовили Махуль М.И., Максимов С.Л., Федькина Ю.А.
Клиническая ситуационная задача 2
Пациент К., 9 лет, житель Челябинской области, 09.06.2020 госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии детской городской клинической больницы.
На момент поступления общее состояние тяжелое. Асимметрия глазных щелей d<s, сглаженность левой носогубной складки, слегка опущен правый угол рта, перекос рта вправо при оскале, ограничена подвижность левой брови, симптом ресниц слева. Ограничены движения в левых конечностях, синдром левостороннего гемипареза. Не мог самостоятельно сидеть, стоять, ходить, при попытках вертикализации - свисание головы вперед. Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечал, инструкции выполнял. Речь дизартричная.
Эпидемиологический анамнез: 29.04.2020 факт присасывания клеща в область грудной клетки справа. В травмпункте по месту жительства проведено механическое удаление клеща, введен иммуноглобулин против клещевого энцефалита (КЭ), назначен амоксиклав. Результат исследования клеща для определения РНК/ДНК возбудителей КЭ, иксодового клещевого боррелиоза отрицательный.
Повторное присасывание клеща 24.05.2020 в область груди справа. Документального подтверждения введения иммуноглобулина против КЭ нет. Назначены амоксиклав, амиксин. При исследовании клеща методом полимеразной цепной реакции обнаружена РНК вируса КЭ, ДНК боррелий не выявлена. От КЭ не привит.
При поступлении в стационар проведена спинномозговая пункция. Результат исследования спинномозговой жидкости от 09.06.2020: цитоз 40 кл/мм3, из них 85% нейтрофилы, белок - 0,13 г/л. При иммуноферментном анализе (от 09.06.2020) в сыворотке крови обнаружены антитела класса IgM к вирусу КЭ, коэффициент позитивности 11,67, IgG - отрицательны, антитела к боррелиям не обнаружены.
В течение первых суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии наблюдалось прогрессирование неврологической симптоматики: нарастали признаки гемипареза, поражения лицевого нерва, усиление мышечной слабости, учащение и удлинение эпизодов психомоторного возбуждения с последующим угнетением сознания, голову удерживал с трудом и непродолжительно, отмечалось провисание головы.
Вопросы и задания
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Составьте план ведения пациента К.
3. Какой прогноз исхода болезни пациента К. с учетом возможных осложнений?
Подготовлена Коньковой-Рейдман А.Б., Барсуковой Д.Н., Дубовиковым С.В.
Клиническая ситуационная задача 3
Больная Л., 17 лет, поступила в инфекционное отделение ГБУЗ Ставропольского края "Городская больница" г. Невинномысска с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, слизисто-гнойные выделения из носа, глаз, конъюнктивит, боли в горле, покашливание; на 6‑й день болезни началась пятнисто-папулезная сыпь - на лице, шее, за ушами, на туловище и руках. Сыпь на ногах появилась на 7‑й день болезни.
Анамнез заболевания: заболела остро с повышения температуры тела до 38,5 °С, боли в горле, покашливания, насморка. В течение 3 сут температура тела повышалась до фебрильных значений. С 4‑го дня болезни появилась пятнисто-папулезная сыпь на лице, двусторонний конъюнктивит с гнойным отделяемым. В течение последующих 3 дней элементы сыпи поэтапно распространились на кожу шеи, верхних конечностей, затем на нижние конечности. На 6‑й день болезни пациентка госпитализирована в инфекционное отделение.
Эпидемиологический анамнез: контакт с больными корью, инфекционными больными отрицает. Работает поваром в учреждении общественного питания "Кафе "Шоколадница"". Не вакцинирована по календарю прививок из-за отказа родителей (семья с религиозными убеждениями).
Анамнез жизни: ребенок от 4‑й беременности, 4 срочных самопроизвольных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, редко - острые респираторные заболевания. Со слов матери, в течение последних 1-2 мес у пациентки изменилось поведение: появились повышенная тревожность, нервозность, чувство страха. Самостоятельно принимала таблетки валерианы.
Объективно: состояние средней тяжести. Выраженная вялость, слабость, головокружение, повышение температуры до 38,5 °С, беспокойство, нарушение аппетита, слизисто-гнойные выделения из носа, слизисто-гнойные наложения в ротоглотке и на конъюнктиве, пятнисто-папулезная сыпь по всему телу, склонная к слиянию, незначительные (3 раза) энтеритические проявления в виде жидкого стула с примесью слизи. На 2‑й день болезни амбулаторно при осмотре педиатром установлен диагноз: ангина, налет на миндалинах, нёбных дужках и на конъюнктиве, незначительные энтеритические проявления.
На 8‑й день болезни (3‑й день пребывания в стационаре) появились жалобы на нарушение зрения (ощущение "потемнения в глазах"), зрительные галлюцинации (видит жабу), головокружение, тремор конечностей, беспокойство, страх, несвязная речь.
В общем анализе крови отмечен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови повышение уровня трансаминаз: аспартатаминотрансферазы - 122 МЕ/л (норма до 38 МЕ/л), аланинаминотрансферазы - 90 МЕ/л (норма до 35 МЕ/л), лактатдегидрогеназы - 1038 МЕ/л (норма до 250 МЕ/л), креатинфосфокиназы миоглобин - 89,5 МЕ/л (норма до 24 МЕ/л), повышение С-реактивного белка - 5,2 мг/л (норма 0-5 мг/л).
С 8‑го дня заболевания появились нарушение речи, нарушение зрения и зрительные галлюцинации. На 10‑й день заболевания зрительные галлюцинации усилились, появилась спутанность сознания. На 11‑й день угнетение уровня сознания до комы 1, присоединение судорожного синдрома в виде 2 эпизодов судорог. Проведены компьютерная томография головного мозга и осмотр окулистом, обнаружены признаки отека головного мозга и застоя дисков зрительного нерва. Больная переведена в реанимационное отделение.
Вопросы
1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза?
3. Какие исходы болезни развиваются при данной патологии?
4. У каких специалистов проводится диспансерное наблюдение и какое лечение должен продолжить подросток в амбулаторных условиях?
Подготовлено Безродновой С.М., Яценко Н.А., Беляничевой Ю.А.