Трудности диагностики описторхоза в неэндемичном регионе

• Тер-Багдасарян Лариса Викторовна
• Сергеева Ольга Николаевна
• Ратникова Людмила Ивановна

Резюме

В структуре биогельминтозов России в 2022 г. на долю описторхоза приходилось 80,92%, было зарегистрировано 11 520 случаев этой инвазии. Более 25% административных территории РФ эндемичны по описторхозу.

В связи с развитием внутреннего туризма и посещением регионов с высоким уровнем заболеваемости описторхозом данная проблема приобретает особую актуальность из-за трудностей своевременной диагностики.

Цель работы - описание особенностей клинической и лучевой диагностики случая описторхоза.

Результаты и обсуждение. Описан клинический случай острого описторхоза с переходом в хроническую форму, развившегося у жительницы неэндемичной территории. Условно специфичные черты клинических проявлений описторхоза, его симптоматика предполагают широкий дифференциально-диагностический ряд. Для диагностики этой инвазии необходимо комплексное обследование пациента, которое предполагает сбор и анализ целенаправленного эпидемиологического анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, общеклинические и биохимические лабораторные исследования, серодиагностику, паразитологические методы исследования. Немаловажная роль в диагностике острого описторхоза принадлежит инструментальным методам исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография), что требует дополнительных знаний специалистов лучевой диагностики.

Ключевые слова: описторхоз; эпидемиологический анамнез; инструментальные методы диагностики; медицинская визуализация

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 1, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 4, 2024.

Одной из актуальных проблем здравоохранения РФ является высокий уровень заболеваемости населения гельминтозами, клинические и эпидемиологические особенности которых в последние годы активно исследуются [1]. В России из 70 регистрирующихся гельминтов распространение имеют два десятка видов (Сергиев В.П., 2006). Удельный вес биогельминтозов составляет от 10 до 20%, а в некоторых регионах (Якутии, Ямало-Ненецком и Ханты-Мансийском автономных округах) достигает 70%.

В структуре биогельминтозов России в 2022 г. на долю описторхоза приходилось 80,92%. Зарегистрировано 11 520 случаев этой инвазии, показатель заболеваемости варьировал от 0,04 до 93,22 на 100 тыс. населения [2]. Истинное число больных значительно превышает данные официальной статистики [3]. В Российской Федерации 23 (25,8%) административные территории эндемичны по Opisthorchis felineus. В 12 субъектах РФ в 2022 г. отмечено превышение среднероссийского показателя заболеваемости описторхозом. Неблагополучными по описторхозу являются территории, примыкающие к бассейнам рек Обь, Иртыш, Томь и их притокам, наиболее высокая заболеваемость отмечена в Ханты-Мансийском автономном округе. В Обь-Иртышском природном очаге описторхоза распространенность инвазии свыше 10% среди всего населения; в населенных пунктах в нижнем течении Иртыша и среднем течении Оби инвазированность населения достигает 90-95% [3].

Клиническое течение описторхоза ассоциировано с повреждением гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны, с развитием аутоиммунных реакций и осложнений: обтурационного холангита, холецистита, желчнокаменной болезни, панкреатита [4-6]. Описана триггерная роль этой инвазии в канцерогенезе [7]. Для описторхоза характерны длительное течение и переход в хроническую фазу, самопроизвольного освобождения организма человека от гельминтов не наблюдается.

В связи с развитием внутреннего туризма и посещением регионов с высоким уровнем заболеваемости описторхозом данная проблема выходит за рамки эндемичных инвазий и приобретает особую актуальность из-за трудностей свое­временной диагностики.

Представляем клинический случай острого описторхоза с переходом в хроническую форму у жительницы неэндемичной территории.

Цель работы - описание особенностей клинической и лучевой диагностики случая описторхоза.

Клинический случай

Пациентка П., 52 года, жительница Москвы. Заболела остро 06.08.2023, когда отметила повышение температуры тела до 39,4 °С, слабость. Обратилась к терапевту 07.08.2023: были назначены парацетамол 500 мг до 3 таблеток в сутки и лабораторное исследование. В общем анализе крови (ОАК) от 08.08.2023 гемоглобин 16,1 г/дл; лейкоциты 5,33 тыс/мкл, нейтрофилы 4,74 тыс/мкл (89%), палочкоядерные нейтрофилы 12%; эозинофилы 0%; скорость оседания эритроцитов 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 08.08.2023: аланинаминотрансфераза (АЛТ) 174 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 88 МЕ/л, фосфатаза щелочная 195 МЕ/л; С-реактивный белок 138,9 мг/л, ферритин 384 мкг/л.

С 06.08.2023 по 10.08.2023 температура тела оставалась на уровне 38,5-39,4 °С. На 6‑й день болезни (11.08.2023) появилась иктеричность кожи, сопровождавшаяся сильным кожным зудом. Проведена коррекция лечения: назначены адеметионин, урсодезоксихолевая кислота, гимекромон, лактулоза.

Из анамнеза жизни: меланома кожи левого предплечья pT1aN0M0, проведено оперативное лечение в 2021 г., данных за прогрессирование процесса нет.

Пациентка направлена на консультацию к инфекционисту. Проведены серологические исследования на вирусные гепатиты (А, В, С), клещевой энцефалит и боррелиозы, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: 12.08.2023 получены отрицательные результаты на маркеры данных инфекций.

19.08.2023 пациентка госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом: "K76.9 Болезнь печени неуточненная. Острый гепатит неясного генеза". Больной было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором выявлены эхопризнаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы и лимфаденопатии брюшной полости. Помимо этого, была выполнена мультифазная компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, результаты которой приведены на рис. 1. В артериальную фазу контрастного усиления в паренхиме печени определялось не менее 6 мелких (максимальным размером до 1,6×1,3 см) подкапсульных клиновидных участков, основанием обращенных к капсуле печени, повышенно накапливающих контрастный препарат. Наиболее крупные из этих участков локализовались в S_VIII (отмечен стрелкой на рис. 1Б), в S_II (отмечен стрелкой на рис. 1Д) и S_VI (отмечен стрелкой на рис. 1З) печени. Они не определялись на тех же уровнях на преконтрастных изображениях (см. рис. 1А, Г, Ж) и выравнивались в контрастировании с остальной паренхимой печени, начиная с портальной фазы (см. рис. 1В, Е, И).

Таким образом, выявленные изменения были расценены как участки преходящей артериальной гиперперфузии печеночной паренхимы, по поводу которых требовалось проведение дополнительного обследования.

Из анамнеза жизни пациентки было известно, что в 2021 г. она перенесла хирургическое лечение по поводу меланомы кожи левого предплечья pT1aN0M0. С целью исключения гиперваскулярных метастазов в участках преходящей артериальной гиперперфузии, выявленных ранее при КТ, 20.08.2023 дополнительно была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием. На рис. 2 представлены результаты этого исследования.

На T2 (см. рис. 2А, Б) и нативных T1 (см. рис. 2В, Г) взвешенных изображениях (ВИ) были выявлены мелкие (до 0,5-0,7 см в наибольшем измерении) T2-гипоинтенсивные в центре и Т2-гиперинтенсивные на периферии, фокально T1-гиперинтенсивные образования, расположенные близ периферических отделов портальных трактов в S_II (отмечен крупными стрелками на рис. 2А, В) и S_VII (отмечен крупными стрелками на рис. 2В, Г) печени. На диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ) с высоким b-фактором описанные образования с прилежащими к ним подкапсульными клиновидными участками паренхимы ограничивали свободную диффузию молекул воды (отмечены крупными стрелками на рис. 2Д, Е). Помимо этого, на ДВИ в печени определялись неисчислимые аналогичные участки (отмечены мелкими стрелками на рис. 2Д, Е), не находящие своего отображения на других последовательностях. На субтракционных постконтрастных T1 ВИ в артериальную фазу образование в S_II печени терялось на фоне крупной (до 2,8×3,0 см) клиновидной подкапсульной зоны гиперперфузии паренхимы (отмечена крупной стрелкой на рис. 2Ж), выравнивающейся с окружающей паренхимой к более поздним фазам, начиная с портальной (см. рис. 2И). На субтрационных постконтрастных T1 ВИ в артериальную фазу образование в S_VII, напротив, визуализировалось более отчетливо (отмечено крупной стрелкой на рис. 2З). Оно имело не накапливающую магнитно-резонансное контрастное средство (МРКС) сердцевину в форме запятой, окруженную гиперваскулярным ободком, по периферии которого, как и в случае с очагом S_II, визуализировалась клиновидная подкапсульная зона гиперперфузии паренхимы. Зона гиперперфузии выравнивалась с окружающей паренхимой к портальной фазе (см. рис. 2К), однако очаг в это время все еще слабо определяется (отмечен крупной стрелкой на рис. 2К), исчезая только к отсроченной фазе.

Интегральное представление об объеме поражения гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны дает рис. 3, на котором представлены реконструкции, основанные на суммации МРТ-изображений. На MIP-реконструкции ДВИ с высоким b-фактором в горизонтальной плоскости во всех сегментах печени определялись неисчислимые подкапсульные клиновидные участки паренхимы, ограничивающие свободную диффузию молекул воды (отмечены стрелками на рис. 3А), а в воротах печени визуализировались многочисленные реактивно измененные лимфатические узлы (отмечены головками стрелок на рис. 3А). На MIP-реконструкции постконтрастных аксиальных T1 ВИ в артериальную фазу в правой кософронтальной плоскости определялись многочисленные подкапсульные клиновидные участки, основанием обращенные к капсуле печени, повышенно накапливающие МРКС (отмечены стрелками на рис. 3Б).

Таким образом, после проведения МРТ стало очевидно, что объем поражения гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны значительно превышал ранее предполагавшийся по данным УЗИ и КТ брюшной полости, однако трактовка выявленных изменений по-прежнему была затруднена. С учетом клинического течения заболевания было высказано предположение, что МРТ-картина может соответствовать гепатомегалии, воспалительному процессу в печени с формирующимися абсцессами, холециститу.

Были проведены также эзофагогастродуоденоскопия (неатрофический гастрит, хронический бульбит) и колоноилеоскопия (внутренний геморрой вне обострения). В ОАК: лейкоциты 12,7×10⁹/л, нейтрофилы 9,3×10⁹/л, эозинофилы 0,2%, билирубин общий 58,1 мкмоль/л [билирубин прямой (конъюгированный) 29,3 мкмоль/л], АСТ 134 МЕ/л; АЛТ 253 МЕ /л; g-глутамилтранспептидаза 440 МЕ /л.

В стационаре назначена эмпирическая антибактериальная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней; метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней.

Пациентка была выписана 24.08.2023 в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства с заключительным диагнозом "К75.0. Множественные абсцессы печени. К71.9 Токсическое поражение печени неуточненное". Рекомендовано наблюдение и осмотр онкологом (учитывая данные анамнеза жизни, КТ в динамике), хирургом, гастроэнтерологом, терапевтом.

Повторное повышение температуры тела до 38,5 °С отмечено после выписки из стационара, и амбулаторно гастроэнтеролог назначил второй курс антибактериальной терапии (амоксициллин + клавулановая кислота) в течение 1 нед с положительной динамикой.

Согласно рекомендациям, при выписке пациентка в плановом порядке обратилась в онкологическое лечебное учреждение, где 20.09.2023 ей была выполнена повторная МРТ брюшной полости. В динамике было установлено, что на смену определяемому месяцем ранее ярко выраженному мозаичному паттерну контрастирования паренхимы печени в артериальную фазу с большим количеством подкапсульных клиновидных участков гиперперфузии (отмечены головками стрелок на рис. 4Б) пришло более равномерное контрастирование с немногочисленными участками гиперперфузии (отмечено головкой стрелки и стрелкой на рис. 4Д). В то же время отмечалось, что протоки правого латерального сектора все еще имели неравномерный диаметр (от 0,1 до 0,3 см) и перетяжки (наиболее выраженная отмечена крупной стрелкой на рис. 5Б).

Больная также сообщила врачу-рентгенологу, что при дообследовании 14.09.2024 у нее были выявлены положительные IgG к эхинококку КП 2,78 (референсные значения <1). Поскольку эхинококковые кисты при визуализационной диагностике были исключены, возникла мысль о перекрестной иммунологической реакции, в связи с чем был уточнен эпидемиологический анамнез. Установлено, что с 16.07.2023 по 24.07.2023 пациентка путешествовала (сплавлялась) по реке Собь (бассейн реки Обь), где рыбачила и ела рыбу (язь, хариус, щука).

Заключение специалиста лучевой диагностики: "МРТ-картина соответствует перфузионным нарушениям паренхимы печени по типу транзиторной синусоидальной обструкции, уменьшение выраженности за период 20.08.2023-20.09.2023. Четкообразная деформация пери­ферических протоков правого латерального сектора, которую следует дифференцировать между холангитом и локальной портальной билиопатией вследствие перибилиарного артериопортального фистулирования в S_VII печени. Указанные изменения более характерны для лекарственного повреждения печени; менее вероятно паразитарное поражение (описторхоз) печени; следует соотнести визуализационные находки с клинико-лабораторными данными".

На 45‑й день болезни (21.09.2023) проведено обследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) на Anti-Opisthorchis felineus IgM с положительным результатом при отсутствии специфических IgG, после чего 04.10.2023 проведена консультация паразитолога. Диагноз "описторхоз" вызывал сомнения у специалиста, несмотря на данные эпидемиологического анамнеза и результаты положительного ИФА крови на описторхоз, так как в серии исследований ОАК не было эозинофилии, характерной для токсико-аллергического синдрома острого периода данного заболевания. В повторном обследовании от 05.10.2023 методом ИФА были выявлены и антитела IgG к антигенам описторхисов (Opisthorchis felineus) 22 АЕ (антительных единиц, по МУ 3.2.1173-02: "метод определения концентрации специфических антител предложен Всемирной организацией здравоохранения в 1987 г. Формула расчета АЕ следующая: АЕ = (ОПисп - ДУ/ОПк. - ДУ) × 100, где ОПисп - ОП испытуемой сыворотки, ДУ - ОП диагностическая, ОПк+ - ОП контрольного положительного образца").

Повторная консультация инфекциониста проведена 10.10.2023, и с учетом данных эпидемиологического анамнеза [употребление плохо термически обработанной рыбы семейства карповых (язя) во время путешествия по Северному Уралу], характерного дебюта заболевания с явлений интоксикационного синдрома, присоединения желтухи с явлениями холестаза, характера морфологических изменений по результатам МРТ исследования поставлен диагноз "описторхоз". Яйца O. felineus в кале были обнаружены 11.10.2023. Проведено специфическое лечение. После подготовительной десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии была проведена дегельминтизация препаратом празиквантел (60 мг/кг в сутки).

Катамнез. После проведенного лечения было отмечено клиническое улучшение, сопровождающееся исчезновением большинства ранее определяемых изменений гепатопанкреатобилиодуоденальной зоны при контрольной МРТ брюшной полости от 20.12.2023.

В доступной литературе крайне мало информации, посвященной медицинской визуализации острого описторхоза, в отличие от таковой при его хронической форме [12, 16], поэтому авторам представляется целесообразным продемонстрировать изменения в паренхиме печени и желчных протоках у пациентки П., включая объективный ответ на специфическую противопаразитарную терапию.

На рис. 4 представлена динамика изменений в паренхиме печени за период 20.08.2023-20.12.2023.

При МРТ 20.08.2023, выполненном при госпитализации пациентки в стационар, на нативном T1 ВИ (см. рис. 4А) в S_VII печени определялся мелкий (до 0,7 см в диаметре) очаг неоднородного МР-сигнала без четких контуров (отмечен стрелкой на рис. 4А), остальная паренхима представлялась однородной. На постконтрастном T1 ВИ (см. рис. 4Б) в артериальную фазу был отмечен ярко выраженный мозаичный паттерн контрастирования паренхимы, на фоне которого определялись многочисленные клиновидные подкапсульные участки гиперперфузии паренхимы (отмечены головками стрелок на рис. 4Б), наиболее крупный из которых располагался вокруг накапливающего контраст по периферии очага (отмечен стрелкой на рис. 4Б). В портальную (см. рис. 4В) и более поздние фазы происходило выравнивание контрастирования паренхимы печени. При исследованиях, выполненных через 1 и 4 мес (см. рис. 4Г-И), очаговые образования более не визуализировались, на их месте в артериальную фазу стали определяться подкапсульные клиновидные зоны гиперперфузии паренхимы (отмечены стрелками на рис. 4Д, З). Мозаичное контрастирование паренхимы в артериальную фазу исчезло через 1 мес (см. рис. 4Д), количество подкапсульных участков артериальной гиперперфузии в это время уменьшилось, а их контуры стали размытыми (отмечены стрелкой и головкой стрелки на рис 4Д). После проведения терапии ранее определявшиеся участки гиперперфузии дополнительно уменьшились в размерах и количестве и приобрели линейную форму (отмечены стрелкой и головкой стрелки на рис. 4З) на фоне однородной паренхимы (см. рис. 4З).

На рис. 5 представлена динамика изменений желчного дерева за 20.08.2023-20.12.2023.

На всех трех изображениях (см. рис. 5А-В) расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков не отмечено, даже при первом исследовании (см. рис. 5А), выполненном на фоне лабораторно подтвержденной гипербилирубинемии. До терапии протоки имели волнистый вид (см. рис. 5А, Б). Было констатировано наличие анатомического варианта развития желчного дерева, выражавшегося в отсутствии правого долевого протока и слиянии правых секторальных протоков с левым долевым протоком по типу трифуркации (2‑й тип конфлюенса по Накамура). Гепатикохоледох и желчный пузырь не имели особенностей. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) от 20.09.2023 (см. рис. 5Б) визуализировались неравномерные по диаметру периферические протоки S_VII сегмента печени: горизонтальный, прослеживаемый практически до капсулы печени (отмечен мелкой стрелкой на рис. 5Б) с наличием дефектов заполнения просвета (самый выраженный из которых отмечен крупной стрелкой на рис. 5Б) и вертикальный (отмечен головкой стрелки на рис. 5Б).

20.08.2023 МРХПГ, к сожалению, не выполнялась, однако даже при худшем в сравнении с МРХПГ качестве MIP-реконструкции T2 FS ВИ в коронарной проекции было очевидно, что горизонтальный периферический проток S_VII (отмечен мелкой стрелкой на рис. 5А) имел неравномерный диаметр с чередованием расширений и сужений, судить о состоянии вертикального периферического протока S_VII (отмечен головкой стрелки на рис. 5А) не представлялось возможным из-за качества изображения. При МРХПГ от 20.12.2023, несмотря на в целом большую наполненность желчных протоков, горизонтальный периферический проток S_VII (отмечен мелкой стрелкой на рис. 5В) был спавшим, а вертикальный все еще сохранял некоторую волнистость хода (помечен головкой стрелки на рис. 5В). Таким образом, после проведенной терапии периферические желчные протоки стали определяться в меньшем количестве, уменьшилась неравномерность диаметров визуализируемых протоков.

По данным Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2022 г. регистрируемая в Москве заболеваемость описторхозом выросла в 1,9 раза [8]. Выявлено 32 случая среди взрослых, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения - 0,25 (за 2021 г. - 16 случаев, в том числе 2 ребенка 7 и 14 лет, показатель - 0,13). В 31 случае установлен диагноз "хронический описторхоз", в 1 случае - "острый описторхоз". Все случаи описторхоза - завозные из эндемичных регионов. Заражение произошло при употреблении термически необработанной или плохо просоленной рыбы семейства карповых на территориях Московской (2 случая), Астраханской (2 случая), Челябинской (2 случая), Омской (3 случая), Тюменской (4 случая), Тамбовской, Рязанской, Тульской, Саратовской областей, в Красноярском (2 случая), Алтайском (3 случая), Хабаровском, Пермском краях, Ханты-Мансийском автономном округе (6 случаев), Республике Саха (Якутия), ДНР.

В представленном клиническом случае пациентка проживает в неэндемичном по описторхозу регионе, но при целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза установлено, что за 2 нед до заболевания сплавлялась по реке Собь (бассейн реки Обь) и употребляла без достаточной термической обработки пойманную рыбу. Эпидемиологический анамнез был выяснен несвоевременно, что привело к поздней диагностике заболевания.

Важно помнить, что в диагностике гельминтозов сбор анамнестических сведений является одним из важных действий врача в диагностическом поиске. Помимо анамнеза заболевания, особое внимание должно быть уделено эпидемиологическому анамнезу (с учетом выезда в эндемичные регионы), информативность которого при диагностике гельминтозов сложно переоценить. Собирая эпидемиологический анамнез, необходимо уточнять характер питания пациента с учетом местных особенностей и традиций приготовления блюд. Сведения о пребывании на эндемичной по описторхозу территории является серьезным доводом в пользу диагноза "описторхоз".

Выраженность клинических проявлений описторхоза зависит от интенсивности инвазии и длительности паразитирования гельминта, состояния иммунной системы организма хозяина. Инкубационный период от момента заражения составляет в среднем 2-4 нед. В клинической картине острого периода заболевания часто описывают интоксикационный синдром, гепатобилиарный (боль в правом подреберье, желтуха, гепатомегалия) с цитолитическим, холестатическим, мезенхимально-воспалительным компонентами, могут развиваться тяжелые токсико-аллергические проявления с синдромом сыпи, эозинофилией. В данном же случае, несмотря на дебют заболевания с лихорадки, желтухи с цитолизом и холестазом, отсутствие типичной эозинофилии привело к длительному дифференциально-диагностическому поиску. Безусловно, эозинофилия является индикативным признаком тканевых биогельминтозов и отражает реакцию организма хозяина на паразита, однако эта реакция может быть индивидуальной.

В связи с тем что в острый период описторхоза паразитологическая диагностика не представляется возможной, адекватно и своевременно собранный эпидемиологический анамнез, анализ клинических проявлений и иммунологические методы диагностики являются опорными.

В диагностическом поиске могут играть важную роль инструментальные методы обследования. Несмотря на наличие современного диагностического оборудования и квалифицированного медицинского персонала на территории крупнейшего в мире очага описторхоза в Российской Федерации, лучевая семиотика острого описторхоза, в отличие от хронического, крайне слабо разработана. Это связано с целым рядом причин.

Во-первых, манифестные формы острого описторхоза даже в эндемичных регионах встречаются реже хронической формы инвазии: на каждый случай зарегистрированного острого описторхоза приходится 57 случаев хронического течения [9]. К специалистам лучевой диагностики приходят пациенты с уже развившейся хронической инвазией. В неэндемичных регионах описторхоз часто диагностируется с запозданием, после перехода острой формы в хроническую, обычно паразитологически [10].

Во-вторых, размерные характеристики (длина 4-20 мм и ширина 1-4 мм) O. felineus и O. viverrini таковы [11], что для их визуализации требуется применение диагностических методов с высоким контрастом в отношении мягких тканей, т.е. МРТ. В экспериментальных работах было показано, что при УЗИ описторхи не визуализируются до 14 нед после попадания в организм, а реакция стенок желчных протоков и желчного пузыря появляется не ранее 30‑го дня, тогда как при МРТ можно регистрировать изменения, связанные с реакцией организма на описторхозную инвазию, с 1-3‑й недели после заражения лабораторных животных метацеркариями [12]. Клиницисты, как показывает практика, слабо информированы о возможностях того или иного метода визуализации, и назначение диагностического исследования (УЗИ, КТ, МРТ) имеет произвольный характер. Представленный клинический случай демонстрирует разницу чувствительности в диагностике острого описторхоза между тремя наиболее распространенными в клинической практике визуализационными исследованиями, выполненными в одно и то же время: при УЗИ не было установлено значимой патологии, при КТ брюшной полости определялись немногочисленные транзиторные зоны гиперперфузии паренхимы, а при МРТ эти зоны носили множественный характер, и, помимо этого, были зарегистрированы изменения нерасширенных желчных протоков, не выявленные двумя первыми методиками.

В-третьих, стереотипные представления о патогенезе описторхозной инвазии, переходящие в течение многих лет из одной статьи в другую, судя по всему, не вполне соответствуют действительности. Это, в свою очередь, является причиной ряда сложностей в трактовке визуализационно-семиотических признаков, выявляемых диагностом. Согласно общепринятой концепции описторхозной инвазии, эксцистированные и активированные в двенадцатиперстной кишке хозяина метацеркации описторхов проникают через фатеров сосочек в общий желчный проток (изредка - в проток поджелудочной железы), а затем в желчные протоки печени, где и достигают половой зрелости. В 2005 г., в кратком сообщении в журнале "Паразитология" Ф.П. Коваленко и соавт. исходя из статистики распределения паразитов в организме хозяина обоснованно подвергли эти представления сомнению и предложили убедительное экспериментальное обоснование новой концепции развития инвазии O. felineus у окончательного хозяина [13].

Введение метацеркариев описторхов в желудок золотистых хомяков с предварительно перевязанным общим желчным протоком, а также непосредственно в воротную вену животных сопровождалось развитием полноценных взрослых особей в желчных протоках. На основании экспериментальных данных была предложена альтернативная концепция патогенеза описторхоза, согласно которой основной путь миграции при заражении окончательного хозяина следующий: в различных участках внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки метацеркарии активно проникают через слизистую оболочку, внедряясь в сосуды ее венозной сети, и током крови пассивно заносятся через систему воротной вены в междольковые вены печени; затем метацеркарии активно перфорируют стенку междольковых вен, внедряются в прилежащие междольковые желчные канальцы и с током желчи мигрируют в желчные пути хозяина.

Одновременно с этим авторы не исключают возможности существования и других (неосновных) путей миграции метацеркариев О. felineus, описанных ранее при других трематодозах: через общий желчный проток в желчные пути печени, в венозную сеть слизистой оболочки общего желчного протока и далее через систему воротной вены в желчные пути печени, через стенку двенадцатиперсной кишки в брюшную полость, затем через глиссонову капсулу в паренхиму печени и ее желчные протоки. К сожалению, эта работа, имеющая вовсе не академическое, а важное прикладное клиническое значение, почти 20 лет оставалась не замеченной клиницистами и диагностами.

В рамках концепции Ф.П. Коваленко и соавт. клиническую картину острого описторхоза можно рассматривать как частный случай Larvamigrans, а для визуализационной диагностики из нее следует наличие двух плавно переходящих одна в другую фаз паразитарного поражения - паренхиматозной и протоковой, ранее описанных для трематодозов, вызываемых более крупными гепатобилиарными гельминтами, например фасциолами [14]. В паренхиматозной фазе выявляются изменения, обусловленные сосудистыми и воспалительными реакциями ткани печени на мигрирующие метацеркарии описторхов, изменения со стороны желчных протоков в это время выражены слабо. В протоковую же, напротив, визуализационная картина определяется пролиферирующим холангитом, паренхима при этом может быть как мало измененной, так и измененной вторично в результате осложнений хронического протокового воспаления (абсцессы, фиброз).

К сожалению, в силу доминирующей концепции миграции метацеркариев по желчным путям внимание диагностов при остром описторхозе, как и при хроническом, приковано к желчному дереву и в лучшем случае перипротоковой паренхиме [15, 16]. Даже в тех случаях, когда у гектически лихорадящего больного с лейкоцитозом и высокой эозинофилией на КТ определяют признаки очагового поражения печени, лучевые диагносты, как правило, не рассматривают острый описторхоз в дифференциально-диагностическом ряду, поскольку последний у них ассоциирован с билиарными изменениями, а не с очаговой патологией паренхимы [17].

Представленное наблюдение с точки зрения медицинской визуализации интересно тем, что между предполагаемым заражением и установлением диагноза прошло почти 2,5 мес, в течение которых выполнялись неоднократные диагностические исследования, и, таким образом, мы имеем хорошо задокументированную визуализационную картину "естественного течения" (natural history) паразитарной инвазии. При выполненном после госпитализации в стационар КТ-исследовании брюшной полости обращала на себя внимание выраженная транзиторная гетерогенность контрастирования паренхимы в артериальную фазу с наличием немногочисленных подкапсульных клиновидных участков преходящей гиперперфузии паренхимы (см. рис. 1). Количество подкапсульных клиновидных участков преходящей артериальной гиперперфузии паренхимы при проведенном на следующие сутки МРТ было неисчислимым, кроме того, они ограничивали свободную диффузию молекул воды (см. рис. 2, 3).

Подобные изменения перфузии обусловлены дисбалансом между притоком артериальной и портальной крови в паренхиму печени [18] и, к сожалению, являются чрезвычайно неспецифическим признаком: число состояний, при которых они могут встречаться, при перечислении, вероятно, превысило бы объем этой статьи. Они вполне могли наблюдаться в качестве ранних проявлений метастазирования или абсцедирования, которые были предположены лучевыми диагностами при госпитализации пациентки. Они могли быть проявлением лекарственного гепатита на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств, который заподозрили 1 мес спустя. Воспользовавшись послезнанием, нужно отметить, что они могли бы наблюдаться и при миграции метацеркариев описторхов по портальной системе.

Гораздо более интересными были 2 мелких образования, накапливающих МРКС по периферии и не накапливающих в центре, по ходу портальных трактов S_II и S_VII печени (см. рис. 2). Хотя в экспериментальной модели описторхоза было показано, что в протоках лабораторных животных после инвазии определяются скопления железосодержащего пигмента гемозоина на участках локальной холангиоэктазии [19], из-за размерных характеристик сложно утверждать, что наблюдаемые нами при МРТ от 20.08.2023 мелкие очаговые образования по ходу S_II и S_VII портальных трактов были именно гемозоиновыми пробками; необходимо увеличение числа наблюдений для понимания их природы. Изменения протоков у пациентки были выражены очень умеренно: при отсутствии холангиоэктазии в целом периферические отделы правого латерального секторального протока прослеживалась почти до капсулы печени и были неравномерны по диаметру с чередованием расширений и сужений (см. рис. 5). Такие изменения могли быть как проявлением локальной портальной билиопатии или неспецифического холангита, так и обусловлены наличием описторхов или гемозоина в просвете протоков. После терапии бильтрицидом все описанные аномалии постепенно стали менее выраженными (см. рис. 4, 5).

Уверенно диагностировать острый описторхоз на основании анализа МРТ-изменений сложно, поскольку патогномоничных признаков поражения нет. Однако сопоставление анамнеза и клинико-лабораторных данных с неспецифическими визуализационными находками позволяет диагносту как минимум поставить острый описторхоз в дифференциальный ряд в заключении, задав клиницисту направление для дальнейшего диагностического поиска.

Заключение

Учитывая условно специфичные черты клинических проявлений описторхоза, его симптоматика предполагает широкий дифференциально-диагностический ряд. Для диагностики описторхоза необходимо комплексное обследование пациента, которое предполагает сбор и анализ эпидемиологического анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, общеклинические и биохимические лабораторные исследования, серодиагностику и паразитологические методы исследования. Нельзя недооценивать и роль инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ и МРТ) в диагностике описторхоза, что требует дополнительных знаний о методах медицинской визуализации у врачей.

Литература

1. Гузеева Т.М. Оптимизация эпидемиологического надзора за биогельминтозами : автореф. дис. - д-ра мед. наук. Москва, 2011. 46 с.
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с. URL: https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=25076
3. Мордвинов В.А., Фурман Д.П. "Обская болезнь" - недооцененная опасность // Наука в России. Т. 195, № 3. С. 15-24.
4. Sripa B., Jumnainsong A., Tangkawattana S., Haswell M.R. Immune response to Opisthorchis viverrini infection and its role in pathology // Adv. Parasitol. 2018. Vol. 102. P. 73-95. DOI: https://doi.org/10.1016/bs.apar.2018.08.003
5. Saltykova I.V., Petrov V.A., Logacheva M.D., Ivanova P.G., Merzlikin N.V., Sazonov A.E. et al. Biliary microbiota, gallstone disease and infection with Opisthorchis felineus // PLoS Negl. Trop. Dis. 2016. Vol. 10, N 7. Article ID e0004809. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0004809
6. Edwards S.W., Spofford E.M., Price C., Wright H.L., Salao K., Suttiprapa S. et al. Opisthorchiasis-induced cholangiocarcinoma: how innate immunity may cause cancer // Adv. Parasitol. 2018. Vol. 101. P. 149-176. DOI: https://doi.org/10.1016/bs.apar.2018.05.006
7. Максимова Г.А., Жукова Н.А., Кашина Е.В., Львова М.Н., Катохин А.В., Толстикова Т.Г. и др. Роль Opisthorchis felineus в индукции рака желчных протоков // Паразитология. 2015. Т. 49, № 1. С. 3-11.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Москве в 2022 году: Государственный доклад. Москва, 2023. 230 с. URL: https://77.rospotrebnadzor.ru/index.php/doc/infdoc/11800-gosudarstvennyj-doklad-o-sostoyanii-sanitano-epidemiologicheskogo-blagopoluchiya-naseleniya-v-gorode-moskve-v-2022-godu
9. Тер-Багдасарян Л.В., Беспалова М.К., Ратникова Л.И. Актуальные вопросы диагностики описторхоза (случай из практики: ошибки ведения пациента) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 71-76. DOI: https://doi.org/10.24411/2305-3496-2017-00088
10. Бронштейн А.М., Козлов С.С., Малышев Н.А., Бурова С.В. и др. Завозной острый описторхоз в Москве: проблемы клинической и лабораторной диагностики и профилактики// Журнал инфектологии. 2019. Т. 11, № 1. С. 76-83. DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2019-11-1-76-83
11. Федорова М.Г., Комарова Е.В., Цыплихин Н.О. Некоторые особенности патогенеза и патоморфологии органов при различных заболеваниях, ассоциированных с острым и хроническим описторхозом (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2022. № 1. С. 79-92. DOI: https://doi.org/10.21685/2072-3032-2022-1-812
12. Огородова Л.М., Сазонов А.Э., Салтыкова и др. Описторхоз в РФ. Взгляд на проблему в 21 веке / науч. ред. Л.М. Огородова, А.Э. Сазонов; Министерство здравоохранения Российской Федерации, Сибирский государственный медицинский университет. Новосибирск : Изд-во СО РАН, 2016. 130 с. ISBN: 978-5-7692-1517-9.
13. Коваленко Ф.П., Черникова Е.А., Михелев В.Ю., Шатверян Г.А. Экспериментальное обоснование новой концепции становления инвазии Opisthorchis felineus у окончательного хозяина // Паразитология. 2005. Т. 39, № 3. С. 257-262. URL:www.zin.ru/journals/parazitologiya/content/2005/prz_2005_3_9_Kovalenko.pdf
14. Петраш Е.А., Михайлова Е.В., Сергеева О.Н., Никулина А.Л. и др. Лучевая диагностика фасцилиоза печени у детей // REJR. 2018. Т. 8, № 4. С. 269-281. DOI: https://doi.org/10.21569/2222-7415-2018-8-4-269-281
15. Макарова Н.А., Меркулова С.А., Михайлова Д.С. Острая фаза описторхоза и ее отсроченная диагностика // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Т. 178. № 6. С. 186-189. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658‑ecg-178-6-186-189
16. Dietrich C.F., Atkinson N.S.S., Lee W.J. et al. Never seen before? Opisthorchiasis and Clonorchiasis // Z. Gastroenterol. Vol. 56, N 12. P. 1513-1520. DOI: https://doi.org/10.1055/a-0751-3078
17. Тумольская Н.И. Случай описторхоза тяжелого течения // Сеченовский вестник 2012. № 4 (10). С. 56-58.
18. Colagrande S., Pradella S., Lucarini S., Marra F. Transient Hepatic Parenchymal Enhancement detected at dynamic imaging: a short instruction manual for the clinician // Dig. Liver Dis. 2012. Vol. 44, N 5. P. 363-368. DOI: https://doi.org/10.1016/j.dld.2011.10.026
19. Pershina A.G., Saltykova I.V., Ivanov V.V., Perina E.A. et al. Hemozoin "knobs" in Opisthorchis felineus infected liver // Parasit Vectors. 2015. Vol. 8. P. 459. DOI: https://doi.org/10.1186/s13071-015-1061-5 PMID: 26382743; PMCID: PMC4574221

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)