Клинический случай редкой формы менингококковой инфекции у ребенка раннего возраста

• Дмитриева Татьяна Геннадьевна
• Кожухова Жанна Витальевна
• Агаева Лейла Зияфат кызы

Резюме

В статье представлено клиническое описание случая генерализованной формы менингококковой инфекции (ГФМИ) - менингоэнцефалита, сочетавшейся с редкой формой менингококковой инфекции - артритом коленного сустава. В исходе заболевания ребенок потерял слух.

Особенность случая - изолированный менингоэнцефалит без менингококкемии, по частоте стоит на последнем месте среди генерализованных форм менингококковой инфекции. Артрит, согласно классификации, относится к редким формам менингококковой инфекции. Это первый случай ГФМИ, вызванной Neisseria meningitidis серогруппы W в Республике Саха (Якутия).

Ключевые слова: менингококковая инфекция; менингоэнце­фалит; артрит; двусторонняя глухота

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 2, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 4, 2024.

Менингококковая инфекция (МИ) - актуальное заболевание с широким диапазоном клинических проявлений и агрессивным течением. Клиническая картина МИ характеризуется полиморфизмом проявлений, от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов. В структуре генерализованных форм менингококковой инфекции (ГФМИ) превалирует смешанная (менингит/менингоэнцефалит + менингококкемия), тогда как изолированный менингит составляет не более 10-25% случаев [1-4]. В научной литературе широко освещены варианты ГФМИ, такие как менингококкемия, смешанные формы (менингит и менингококкемия). Реже встречаются описания изолированного менингококкового менингита и менингоэнцефалита [2, 3, 5]. Описание таких форм МИ, как менингококковый кардит, артрит, пневмония, встречаются крайне редко [6-10].

Серогрупповая характеристика штаммов менингококка, выделенных от больных ГФМИ, значительно варьировала за последние 2 года. При сравнении серогрупповой характеристики штаммов менингококка в 2022 и 2023 гг. установлено снижение частоты выявления менингококков серогруппы А и повышение частоты выявления менингококков серогруппы W, наблюдалась смена лидирующей серогруппы менингококка [1]. Различают 12 cepoгpyпп Neisseria meningitidis. Причиной ГФМИ могут быть 6 серогрупп: А, В, С, W, Х и Y. Менингококк серогруппы W начал широко распространяться в мире после вспышки МИ в Саудовской Аравии во время ритуального паломничества в Мекку - хаджа (2000-2001). Группой риска являются дети до 5 лет. Отмечена тенденция к снижению доли детей первого года жизни при увеличении числа пациентов в возрасте 13-36 мес среди заболевших ГФМИ [4, 5].

При описании течения МИ, вызванной N. meningitidis серогруппы W, многие авторы отмечают полиморфизм клинической картины ГФМИ, наличие атипичных проявлений. Во многих публикациях [11-16] отмечается, что для данного варианта МИ характерны тяжелое течение и высокая летальность.

К атипичным проявлениям ГФМИ, вызванной N. meningitidis W, относят гастроинтестинальные симптомы и картину острого живота. Такие случаи описаны в Великобритании и Нидерландах. У этих пациентов был выявлен южноамериканский штамм N. meningitidis серогруппы W. Заболевание протекало в крайней степени тяжести и с высокой летальностью [17-19].

Цель - анализ клинического случая острого вирусно-бактериального менингоэнцефалита, вызванного N. meningitidis серогруппы W и вирусом Эпштейна-Барр.

Клинический случай

Мальчик Г., 1 год 7 мес, заболел остро: поднялась температура тела до 39 °С, рвота 4 раза. На следующий день родители самостоятельно обратились за медицинской помощью в ГБУ РС(Я) "Детская инфекционная клиническая больница" г. Якутска. При поступлении состояние ребенка было расценено как среднетяжелое, отказывался от еды, рвота 6 раз, боль в животе, температура тела 36,4 °С. Менингеальных симптомов и высыпаний на коже не выявлено. Диагноз при поступлении: "Гастроэнтерит инфекционного неуточненного происхождения средней тяжести, токсикоз 1‑й степени, эксикоз 2‑й степени (5 баллов по шкале дегидратации)".

В клиническом анализе крови отмечен нейтрофильный лейкоцитоз: абсолютное содержание лейкоцитов до 18,69×10⁹/л (норма 5-12×10⁹/л), нейтрофилы 85,2% (норма 30-65%), лимфоциты 11,30% (норма 25-60%), моноциты 3,50 % (норма 2-10%).

На следующий день состояние ребенка с отрицательной динамикой. Мальчик в сознании (самостоятельно открывает глаза, на осмотр реагирует плачем, самостоятельно двигается). Самочувствие резко снижено, плачет, отказывается от еды, ребенок слабый, не встает, не ходит. Запрокидывает голову, но менингеальные симптомы нечеткие. Отмечается негативная реакция на прикосновение: беспокоен, резко вздрагивает, плачет. На момент осмотра сыпи на коже нет. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов и бульбарных нарушений нет. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, симметричные. Тонус мышц снижен, отмечена диффузная мышечная гипотония.

С диагностической целью проведена люмбальная пункция. Спинномозговая жидкость (СМЖ) мутная, плеоцитоз 17073 в 1 мкл (норма 14-15 в 1 мкл), нейтрофилы 97%, эритроциты 5-6-7, белок 1,11 г/л (норма от 0,22 до 0,33 г/л), сахар 2,1 ммоль/л (норма 2,78-3,89 ммоль/л). Взят материал для полимеразной цепной реакции (ПЦР): СМЖ, кровь. Взят материал для бактериологического исследования: СМЖ, кровь, мазки из зева и носа.

С диагнозом "острый менингит, тяжелое течение" ребенок переведен в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Больному была назначена комбинированная антибактериальная терапия: амоксиклав 400 мг/сут и цефотаксим 1800 мг/сут. С противовирусной целью - внутривенно ацикловир 600 мг/сут в течение 20 дней, затем препарат Виферон 150 000 МЕ 2 раза в день per rectum. С дезинтоксикационной и дегидратационной целью проведена инфузионная терапия кристаллоидными растворами. С нейропротекторной и нейрометаболической целью был назначен цитофлавин 9,9 мл внутривенно. На 6‑й день болезни проведена смена антибактериального препарата, назначен меронем 1200 мг/сут.

При исследовании СМЖ методом ПЦР определена ДНК вируса Эпштейна-Барр и ДНК N. meningitidis. При исследовании плазмы крови выявлена ДНК N. meningitidis. Бактериологическое исследование показало отрицательный результат. У матери ребенка бактериологическим методом из зева и носа выделен штамм N. meningitidis. Материал отправлен на исследование в Референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

На 8‑й день болезни проведена магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ ГМ). По результатам исследования выявлены участок острой ишемии на границе с лобной и теменной долями с переходом на заднюю ножку внутренней капсулы и задний отдел скорлупы слева, множественные патологические очаги и участки в белом веществе больших полушарий с обеих сторон, а также мелкий патологический очаг в ножке мозжечка слева (данные изменения, вероятнее всего, сформировались на фоне энцефалита). В тот же день ребенок осмотрен неврологом, поставлен диагноз "острый менингоэнцефалит, вызванный N. meningitidis и вирусом Эпштейна-Барр".

На 11‑й день болезни увеличилась слабость, температура тела повысилась до 38,5 °С появилась боль в колене. При осмотре - отечность левого колена, болезненность при пальпации, ограничение в движении.

В клиническом анализе крови отмечен лейкоцитоз 17,95×10⁹/л (норма 5-12×10⁹/л), с нейтрофилезом до 75,3% (норма 30-65%). Рентгенография тазобедренных и коленных суставов в двух проекциях патологических изменений не выявила. Было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов. По результатам исследования визуализирована полоска свободной жидкости в проекции левого коленного сустава толщиной до 0,6-0,7 см, справа жидкость не определена. С противовоспалительной целью назначен препарат ибупрофен в дозе 10 мг/кг. На фоне проводимой терапии картина артрита купировалась через 7 дней.

На 16‑й день болезни получен результат исследования в Референс-центре по мониторингу за бактериальными менингитами: установлена принадлежность менингокококка к серогруппе W.

На 19‑й день болезни мама заметила, что ребенок плохо слышит.

На 21‑й день болезни проведена контрольная люм-бальная пункция, результат исследования показал санацию СМЖ. Ребенок переведен из отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии на фоне стабилизации состояния, с положительной динамикой.

На 24‑й день болезни сделана МРТ ГМ, по результатам которой у ребенка выявлена лакунарная киста в скорлупе слева.

Ребенок выписан из ГБУ РС(Я) "Детская инфекционная клиническая больница" г. Якутска на 28‑й день болезни (27‑й день лечения в стационаре). Состояние с положительной динамикой, самочувствие удовлетворительное. Менин­геальных симптомов нет. Сохраняются умеренно сниженный мышечный тонус и снижение слуха.

Диагноз: "Менингококковая инфекция. Генерализованная форма. Острый вирусно-бактериальный менингоэнцефалит, вызванный N. meningitidis и вирусом Эпштейна-Барр. Артрит коленного левого сустава".

После выписки родители ребенка были направлены в сурдологический центр педиатрической клиники ГАУ РС(Я) "Республиканская больница № 1". После обследования ребенку был выставлен диагноз: "нейросенсорная потеря слуха двусторонняя. Двусторонняя глухота". Мальчику была проведена кохлеарная имплантация с двух сторон.

Обсуждение

Известно, что у детей раннего возраста оболочечные и общемозговые симптомы могут быть нечеткими, что затрудняет клиническую диагностику менингита и менингоэнцефалита. У пациента Г. отсутствовала картина менингококкемии и этиология была подтверждена только результатами ПЦР-исследования СМЖ. Несмотря на то что родители ребенка сразу обратились за медицинской помощью и в 1‑е сутки он был госпитализирован в профильный стационар, этиологический диагноз был установлен только на 3‑и сутки болезни. В представленном случае состояние пациента усугублялось микст-инфекцией N. meningitidis и вируса Эпштейна-Барр с развитием артрита коленного сустава и двусторонней глухоты.

В доступной литературе удалось найти описание 3 случаев менингококковой пневмонии [6-8], 2 случаев миокардита у подростков 14 и 15 лет и 1 случая острого эпифизарного остеомиелита дистального эпифиза правой малой берцовой кости, артрита правого голеностопного сустава, правого лучезапястного сустава, суставов I пальца правой стопы у ребенка 6 мес [9, 10].

Следует учитывать, что прогноз ГФМИ утяжеляет в первую очередь возникновение неврологических осложнений в остром периоде менингита. Среди неврологических осложнений у пациентов, перенесших ГФМИ, нередко встречается потеря слуха [20]. Пациент Г. (1 год 7 мес) был обследован и получал лечение в соответствии с клиническими рекомендациями "Менингококковая инфекция у детей", утвержденными Минздравом России, однако не была проведена диа­гностика с использованием метода акустических стволовых вызванных потенциалов для раннего выявления повреждения слуховых анализаторов. В исходе болезни у пациента Г. развилась двусторонняя глухота.

Заключение

Таким образом, основной вывод, вытекающий из представленного клинического случая, заключается в том, что МИ остается актуальной проблемой, а N. meningitidis серогруппы W может вызывать атипичное течение заболевания. Необходима настороженность в отношении пациентов, особенно детей раннего возраста, с неясной неврологической симптоматикой; следует рассматривать их состояние как вероятную МИ и проводить весь комплекс необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

Литература

1. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году". Москва, 2024. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=27779&ysclid=m486ranwsw278297753
2. Лобзин Ю.В., Иванова М.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Карев В.Е., Горелик Е.Ю. и др. Современные клинико-эпидемиологические особенности течения генерализованной менингококковой инфекции и новые возможности терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 1. С. 69-77.
3. Королева М.А., Грицай М.И., Королева И.С., Акимкин В.Г., Мельникова А.А. Гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации: эпидемиология и вакцинопрофилактика // Здоровье населения и среда обитания. 2022. Т. 30, № 12. С. 73-80. DOI: https://doi.org/10.35627/2022-30-12-73-80
4. Гринцевич Л.В., Лиопо Т.В., Соколова Т.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика генерализованных форм менингококковой инфекции в Гродненской области за период 2018-2022 гг. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2023. Т. 21, № 4. С. 400-405.
5. Клинические рекомендации "Менингококковая инфекция у детей". URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/58_2
6. Банадига Н.В. Рiдкiснi форми менiнгококовоi iнфекцi у дiтей (клiнiчнi спостереження) // Здоровье ребенка. 2013. Т. 50, № 7. С. 157-161.
7. Давыдова И.В., Смирнова Т.Ю., Литвинова О.Г., Партилхаева И.Ч. Случай менингококковой пневмонии, осложнившейся двусторонним плевритом и перикардитом // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. Т. 11, № 4. С. 127-133.
8. Feldman C., Anderson R. Meningococcal pneumonia: a review // Pneumonia (Nathan). 2019. Vol. 11. P. 3. DOI: https://doi.org/10.1186/s41479-019-0062-0
9. Winstead J.M., McKinsey D.S., Tasker S., De Groote M.A., Baddour L.M. Meningococcal pneumonia: characterization and review of cases seen over the past 25 years // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 30, N 1. P. 87-94. DOI: https://doi.org/10.1086/313617
10. Мазанкова Л.Н., Самитова Э.Р., Короид Н.В., Ермакова М.Н., Чебуркин А.А. Редкая форма генерализованной менингококковой инфекции, вызванной Neisseria meningitidis серогруппы W // Журнал инфектологии. Т. 12, № 1. С. 111-118. DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-1-11-118
11. Hellum M., Ovstebo R., Brusletto B.S. et al. Microparticle-associated tissue factor activity correlates with plasma levels of bacterial lipopolysaccharides in meningococcal septic shock // Thromb. Res. 2014. Vol. 133. Р. 507-514.
12. Ladharri S.N., Beebeejaun К., Lucidarme L. et al. Increasein endemic Neisseria meningitidis capsular group W sequence type 11 complex associated with severe invasive disease in England and Wales // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 60, N 4. P. 578-585.
13. Bethea J., Makki S., Gray S., MacGregor V., Ladhani S. Clinical characteristics and public health management of invasive meningococcal group W disease in the East Midlands region of England, United Kingdom, 2011 to 2013 // Euro Surveill 2016. Vol. 21, N 24. DOI: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.24.30259
14. Knol M., Ruijs W.L.M., Melker H.E., Berbers G.A.M., van der Ende A. Plotselinge toename van invasieve meningokokkenziekte serogroep W in 2015 en 2016 // Infectieziekten Bulletin. 2017. Vol. 28, N 1. Р. 23-28.
15. Abad R., Vázquez J.A. Early evidence of expanding W ST-11 CC meningococcal incidence in Spain // J. Infect. 2016. Vol. 73, N 3. Р. 296-297. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2016.06.010
16. Bratcher H.B., Corton C., Jolley K.A., Parkhill J., Maiden M.C. A gene-by-gene population genomics platform: de novo assembly, annotation and genealogical analysis of 108 representative Neisseria meningitidis genomes // BMC Genomics. 2014. Vol. 15. Р. 1138. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2164-15-1138
17. Issa M., Mölling P., Unemo M. Bäckman A., Mosaad M., Sulaiman N. et al. Neisseria meningitidis serogroup W-135 isolated from healthy carriers and patients in Sudan after the Hajj in 2000 Scand // J. Infect. Dis. 2003. Vol. 35, N 4. Р. 230.
18. Popovic T., Sacchi C.T., Reeves M.W., Whitney A.M., Mayer L.W., Noble C.A. et al. Neisseria meningitidis serogroup W135 isolates associated with the ET-37 complex // Emerg. Infect. Dis. 2000. Vol. 6. Р. 428-429.
19. Aguilera J.F., Perrocheau A., Meffre C., Hahné S. Outbreak of serogroup W135 meningococcal disease after the Hajj pilgrimage, Europe, 2000 // Emerg. Infect. Dis. 2002. Vol. 8. Р. 761-767.
20. Sadarangani M., Scheifele D.W., Halperin S.A., Vaudry W., Le Saux N., Tsang R. et al.; Investigators of the Canadian Immunization Monitoring Program, ACTive (IMPACT). Outcomes of invasive meningococcal disease in adults and children in Canada between 2002 and 2011: a prospective cohort study // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 60, N 8. P. e27-e35. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/civ028 PMID: 25605282.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)