Эффективность противовирусной терапии у пациентов с хроническим гепатитом С при использовании телемедицинских технологий

• Гоник Максим Игоревич
• Шуб Надежда Анатольевна
• Буеверов Алексей Олегович
• Кахний Никита Сергеевич
• Исаева Екатерина Андреевна
• Барсукова Наталья Александровна
• Богомолов Павел Олегович
• Буеверова Елена Леонидовна

Резюме

Развитие системы здравоохранения невозможно без внедрения новых технологий, которые направлены на повышение качества оказания медицинской помощи. Одним из таких решений являются телемедицинские технологии (ТМТ).

Цель исследования - использование ТМТ для оценки частоты достижения вирусологического ответа у пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) на момент окончания терапии.

Материал и методы. Под наблюдением находились 84 пациента с ХГС, инфицированные вирусом гепатита С генотипа 1b, которые случайным методом были разделены на 2 группы. В 1-й группе лечение осуществляли с применением 6 телемедицинских консультаций и с 1 очным посещением дневного стационара в неделю. Телемедицинские консультации проводили с использованием интернет-платформы (https://www.doctis.ru или https://gostelemed.ru). Во 2-й группе пациенты ежедневно посещали дневной стационар с осмотром врача-инфекциониста. Все пациенты в течение 12 нед получали противовирусную терапию с применением комбинации омбитасвира/паритапревира/дасабувира и ритонавира. Авторами были изучены основные лабораторные показатели до и через 12 нед после начала противовирусной терапии. Кроме того, оценивали частоту достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) спустя 12 нед после завершения терапии.

Для обработки данных использовали программный пакет Microsoft Excel. Рассчитаны средние значения (М), ошибка средней (m) и стандартное отклонение (M±m). Достоверность различий оценивали с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение. В исследование были включены 84 пациента с ХГС. Из них 54 пациента были включены в 1-ю группу, а 30 - во 2-ю. Средняя продолжительность ежедневного дистанционного мониторинга с применением ТМТ составила 10±4 мин. В 1-й группе за 12 нед противовирусной терапии в среднем осуществлено 70±2 консультаций и 12 очных осмотров врачом-инфекционистом при посещении дневного стационара. В 1-й группе аланинаминотрансфераза (АЛТ) нормализовалась у 96% пациентов, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - у 100%, гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) - у 100%, щелочная фосфатаза (ЩФ) - у 91%. Во 2-й группе АЛТ нормализовалась у 97% пациентов, АСТ - у 90%, ГГТП - у 83%, ЩФ у 87%. В каждой из групп изучаемые показатели статистически значимо снижались (p<0,05), однако разницы между группами не выявлено (p>0,05). Через 12 нед после завершения противовирусной терапии все пациенты из изучаемой выборки достигли полной элиминации вируса гепатита С, при этом статистически значимой разницы между группами не выявлено (p>0,05).

Заключение. Использование ТМТ позволяет с не меньшей в сравнении с очным методом взаимодействия в системе "врач-пациент" эффективностью оценивать частоту достижения УВО у пациентов с ХГС. В этой связи можно утверждать, что внедрение ТМТ в процесс оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХГС является рациональным.

Ключевые слова: телемедицинские технологии; хронический гепатит С; вирусологический ответ

Развитие системы здравоохранения невозможно без внедрения новых технологий, которые направлены на повышение качества оказания медицинской помощи. К таковым относятся и телемедицинские технологии (ТМТ), которые, согласно данным публикаций, находят все большее распространение в практическом здравоохранении [1-3].

Хронический гепатит С (ХГС) - хроническое воспалительное заболевание в течение более 6 мес с преимущественным поражением ткани печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С (ВГС), которое может привести к тяжелым последствиям - циррозу (ЦП), раку печени (гепатоцеллюлярной карциноме) и летальному исходу [4]. Количество инфицированных ВГС в мире оценивают в 130-200 млн, однако истинная распространенность этой болезни не установлена. В России число пациентов с ХГС достигает 3 млн. Чаще всего в нашей стране регистрируется ХГС, вызванный ВГС генотипа 1b [5].

В течение последних лет благодаря достижениям молекулярной биологии были установлены основные механизмы внутриклеточной репликации ВГС, что послужило основанием для разработки принципиально нового класса противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) [5]. Они продемонстрировали значимо высокий уровень своей эффективности, позволяя достигать устойчивого вирусологического ответа (УВО) у 90% пациентов, что снижает глобальное бремя данной болезни [6].

ТМТ активно используют при оказании специализированной медицинской помощи пациентам с ХГС за рубежом. Одной из наиболее известных программ является ECHO (Extension for Community Healthcare Outcomes), созданная в Центре медицинских наук Университета Нью-Мексико [7]. В рамках проводимого клинического исследования в данном центре оказалось, что уровень достижения эрадикации вируса был одинаковым как для группы с ТМТ, так и для пациентов, проходивших стандартное оказание медицинской помощи (58,2 и 57,5%) [8].

ТМТ являются крайне важным механизмом реализации стратегии всеобщего охвата медицинской помощью [9]. Согласно ряду научных публикаций, применение ТМТ имеет ряд преимуществ, таких как повышение географической доступности качественной медицинской помощи, снижение издержек и т.д. [10].

Использование ТМТ для оценки эффективности проводимой противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с ХГС (достижение УВО) отечественными авторами не изучено.

Цель исследования - использование ТМТ для оценки частоты достижения УВО у пациентов с ХГС.

Материал и методы

В рамках оказания специализированной медицинской помощи в исследование были включены 84 пациента с ХГС, вызванным ВГС генотипа 1b. Для выявления ВГС проводили лабораторное тестирование: определение суммарных антител класса M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) и РНК вируса в плазме крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР РНК ВГС) с последующим генотипированием. Пациентам 1‑й группы (n=54) в рамках оказания специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара мониторинг безопасности лечения с помощью ТМТ осуществлялся 6 раз в неделю с использованием специализированной интернет-платформы (https://www.doctis.ru/ или https://gostelemed.ru), на 7-й день был предусмотрен очный осмотр. Во 2‑й группе (n=30) пациентов ежедневно осматривал лечащий врач дневного стационара. Применение ТМТ в процессе лечения регламентируется клиническими рекомендациями по ведению данной категории больных, которые были утверждены в 2021 г. [11].

Всем пациентам проводили ПВТ с использованием дасабувира (250 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки и комбинации омбитасвира (12,5 мг), паритапревира (75 мг) и ритонавира (50 мг) по 2 таблетки 1 раз в сутки в течение 12 нед. Изучены следующие лабораторные показатели до начала лечения и спустя 12 нед терапии: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП). Также оценивали достижение вирусологического ответа на момент окончания терапии у пациентов на основании результатов определения РНК ВГС (≤15 МЕ/мл).

Для статистической обработки данных использовали программный пакет Microsoft Excel. Рассчитывали средние значения (М), ошибку средней (m) и стандартное отклонение (M±m). Достоверность различий оценивали с помощью точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Демографическая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.

Из материалов табл. 1 следует, что группы были сопоставимы по гендерному и возрастному факторам.

Результаты лабораторных исследований, полученные в ходе лечения и наблюдения, представлены в табл. 2 и 3.

Что касается кратности проведения консультаций, то для 1-й группы было проведено 70±2 телемедицинские консультации и 12 очных осмотров лечащим врачом в дневном стационаре. Среднее время телемедицинских консультаций в 1-й группе составило 10±4 мин. Во 2-й группе были проведены 72 очные консультации пациентов в дневном стационаре.

Анализируя данные 1‑й группы, статистически значимые различия между изначальными параметрами и результатами после 12 нед терапии были получены для всех изучаемых показателей.

Важным является вопрос уточнения степени нормализации изучаемых показателей. В отношении уровня АЛТ с учетом нормы (<41 у мужчин и 33 МЕ/л у женщин) до начала терапии данный показатель был повышен у 74% пациентов (только 7 мужчин и женщин имели нормальные значения АЛТ). По завершению 12 нед терапии уровень АЛТ нормализовался у 96% пациентов. У 2 пациентов был повышенный уровень этого показателя менее 2 норм, который изначально превышал 5 норм, т.е. произошло снижение уровня АЛТ.

Уровень АСТ с учетом нормы (<40 МЕ/л у мужчин и 32 МЕ/л у женщин) изначально был повышен в 81% случаев (показатель был в норме у 3 женщин и 7 мужчин). После завершения лечения показатель АСТ нормализовался у всех пациентов.

Изначально уровень ЩФ был повышен (референсные значения для обоих полов - 40-150 МЕ/л) в 17% случаев, а по окончании терапии - у 9%.

Уровень ГГТП на момент начала терапии был повышен в 38% случаев (норма для мужчин <49 МЕ/л, для женщин - 32 МЕ/л). После 12 нед терапии показатель нормализовался у всех пациентов.

Следует отметить, что во 2‑й группе выявлены статистически значимые различия между исходными величинами оцениваемых параметров и через 12 нед терапии. До начала терапии уровень АЛТ был повышен в 76% случаев (нормальные значения имели 3 мужчин и 4 женщины). По завершении терапии только у 1 мужчины отмечен повышенный уровень АЛТ (<2 норм). У данного пациента уровни АЛТ исходно и спустя 12 нед терапии значимо не отличались.

Уровень АСТ изначально был повышен в 70% случаев (нормальные значения были у 4 женщин и 5 мужчин). По завершении лечения показатель АСТ нормализовался в 90% случаев. Оставшиеся 3 пациента (все женщины) имели повышенный уровень АСТ, который составлял менее 2,5 нормы, при этом у 1 пациентки показатель АСТ в ходе 12 нед наблюдения не претерпел изменений, а у двух - снизился в 1,5 раза.

На момент начала наблюдения уровень ЩФ был повышен в 16% случаев, а по окончании 12 нед терапии - в 13%.

Уровень ГГТП на момент начала терапии был повышен в 46% случаев. После 12 нед терапии показатель нормализовался в 83% случаев. Повышенный уровень ГГТП до 3 норм имели 3 женщины и 2 мужчин, при этом лишь у 1 пациента (мужчина) данный показатель не изменился в ходе наблюдения (120 МЕ/л), у остальных пациентов отмечена тенденция к снижению ранее повышенных значений.

Следует подчеркнуть, что статистически значимой разницы в динамике изучаемых показателей между группами не выявлено (р>0,05).

По окончании 12 нед терапии все пациенты, включенные в исследование, достигли элиминации ВГС (достижение УВО). Статистически значимой разницы по этому показателю между группами не выявлено (p>0,05).

Обсуждение

Согласно данным научной литературы, большое количество факторов оказывают влияние на исход лечения ХГС. Z. Yan и соавт. относят к таковым генотип вируса, вирусную нагрузку до начала лечения, а также мутации вируса [12].

Использование ТМТ при оказании специализированной медицинской помощи у пациентов с ХГС широко освещено в зарубежной научной литературе [13].

Syed и соавт. представили свой опыт работы по внедрению ТМТ в процесс оказания специализированной медицинской помощи у пациентов с ХГС. В исследование были включены 870 пациентов (средний возраст 50±11 лет, 90% мужчин, 92% впервые проходили ПВТ по поводу ХГС, 62% имели ЦП). Из включенной группы 72% пациентов проходили ПВТ с применением ПППД. В ходе исследования оказалось, что частота достижения УВО составила 97%, и она была одинаковой для всех пациентов независимо от метода наблюдения. Авторы пришли к выводу, что использование ТМТ при проведении ПВТ по поводу ХГС является адекватной технологией наблюдения за пациентами [14].

В исследование, проведенное C.L. Cooper и соавт., были включены 157 пациентов, у которых использовали ТМТ, и 1130 больных на обычной очной форме наблюдения в ходе получения ПВТ. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. В ходе исследования установлено, что частота достижения УВО между двумя группами статистически не различалась [15]. Схожие данные были получены и в другом исследовании: ТМТ не только улучшали доступность получения ПВТ, но и не оказывали негативного влияния на результат терапии [16]. В обзоре научных публикаций, в которых изучена возможность применения ТМТ у пациентов с хроническими заболеваниями печени, показана возможность внедрения данных технологий при оказании медицинской помощи, в том числе пациентам с ХГС. В 11 исследованиях было отмечено, что при использовании ТМТ наблюдали высокий уровень достижения УВО и упрощение доступа к медицинским услугам пациентов с ХГС [17].

Использование ТМТ в процессе оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХГС, согласно проведенному наблюдению, имеет ряд преимуществ, среди которых особо следует отметить, что применение ТМТ способствует повышению приверженности терапии у пациентов. Подобный механизм в первую очередь связан с улучшением доступности получения медицинских консультаций. Роль применения ТМТ в случае оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХГС заключается в сокращении издержек пациента на посещение медицинской организации при сохранении необходимого уровня приверженности терапии. Кроме того, ввиду большей доступности дистанционного консультирования для пациента случаи самостоятельной отмены препаратов по причине развития нежелательных явлений потенциально могут быть сведены к минимуму. Также следует отметить экономическую выгоду применения ТМТ из-за снижения издержек пациента (например, транспортные расходы) на посещение медицинской организации. В целом следует отметить, что расходы на оказание медицинской помощи с применением ТМТ не отличаются от стандартной очной консультации, однако повышается уровень безопасности при оказании медицинской помощи, поскольку кратность осмотра пациентов увеличивается. Тем не менее, поскольку не созданы специализированные отраслевые стандарты и тарифы на оказание подобных медицинских услуг, истинная экономическая выгода остается предметом дискуссий.

Сохранение повышенных значений изучаемых показателей, несмотря на достижение вирусологического ответа на момент окончания терапии (12 нед терапии), возможно, связано с наличием сопутствующей патологии печени, которая не была выявлена в ходе данной программы наблюдения. Пациенты остаются под диспансерным наблюдением для оценки изучаемых показателей в динамике.

Согласно полученным результатам, врач может проводить непрерывное наблюдение за проведением ПВТ ХГС без потери качества оказания медицинской помощи примерно 50 пациентам с применением ТМТ.

Заключение

Таким образом, использование ТМТ позволяет с не меньшей в сравнении с очным методом взаимодействия в системе "врач-пациент" эффективностью оценивать частоту достижения УВО у пациентов с ХГС. В этой связи можно утверждать, что внедрение ТМТ в процесс оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ХГС является рациональным.

Литература

1. Буранбаева Л.З., Жилина Е.В., Абрамов Н.Р. Телемедицина как направление развития рынка цифровых технологий в здравоохранении // Вестник БИСТ (Башкирского института социальных технологий). 2021. № 3. С. 75-80.
2. Осокина А.К., Щинова А.М., Потехина А.В. и др. Телемедицина: история и перспективы развития // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2019. № 2. С. 111-120.
3. Корнюхин А.А. Перспективы развития рынка телемедицины в России // Вызовы цифровой экономики: тренды развития в условиях последствий пандемии COVID-19: сборник статей. Брянск, 2021. С. 129-131.
4. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: final update of the series // J. Hepatol. Vol. 73, N 5. P. 1170-1218. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.08.018
5. Абдурахманов Д.Т., Розина Т.П., Никулкина Е.Н. и др. Противовирусная терапия хронического гепатита С: 30-летняя история успеха // Терапевтический архив. Т. 91, № 11. С. 110-115. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2019.11000470
6. Hayes K.N., Burkard T., Weiler S., Tadrous M., Burden A.M. Global adverse events reported for direct-acting antiviral therapies for the treatment of hepatitis C: an analysis of the World Health Organization VigiBase // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2021. Vol. 33, suppl. 1. P. e1017-e1021. DOI: https://doi.org/10.1097/MEG.0000000000002173
7. Arora S., Thornton K. Novel models of hepatitis C virus care delivery: telemedicine, project ECHO, and integrative care // Clin. Liver Dis. (Hoboken). 2020. Vol. 16, N 1. P. 5-7. DOI: https://doi.org/10.1002/cld.912
8. Piao C., Terrault N.A., Sarkar S. Telemedicine: an evolving field in hepatology // Hepatol. 2019. Vol. 3, N 5. P. 716-721. DOI: https://doi.org/10.1002/hep4.1340
9. Лемешко В.А., Тепцова Т.С. Телемедицина: здравоохранение делает шаг в будущее // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017. № 4 (30). С. 30-38
10. Клименко М.С., Лучкина А.Д. К вопросу о телемедицине // Вопросы науки и образования. 2020. № 2 (86). С. 24-29.
11. Хронический вирусный гепатит С. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/516_2
12. Yan Z., Wang Y. Viral and host factors associated with outcomes of hepatitis C virus infection (review) // Mol. Med. Rep. 2017. Vol. 15, N 5. P. 2909-2924. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2017.6351
13. Khoja A., Ali N.A., Feroz A. Telehealth as an important player in the management of hepatitis C virus // Gastroenterol. Insights. 2021. Vol. 12. P. 183-195. DOI: https://doi.org/10.3390/gastroent12020016
14. Syed T.A., Cherian R., Lewis S., Sterling R.K. Telemedicine HCV treatment in department of corrections results in high SVR in era of direct-acting antivirals // J. Viral Hepat. 2021. Vol. 28, N 1. P. 209-212. DOI: https://doi.org/10.1111/jvh.13392
15. Cooper C.L., Hatashita H., Corsi D.J., Parmar P., Corrin R., Garber G. Direct-acting antiviral therapy outcomes in Canadian chronic hepatitis C telemedicine patients // Ann. Hepatol. 2017. Vol. 16, N 6. P. 874-880. DOI: https://doi.org/10.5604/01.3001.0010.5277
16. Case L., Wright J., Ryan Y. Comparison of hepatitis C treatment outcomes between telehepatology and specialty care clinics in the era of direct-acting antivirals // J. Telemed. Telecare. 2021. Vol. 27, N 7. P. 463-468. DOI: https://doi.org/10.1177/1357633X19885750
17. Capuano P., Hileman B., Tigano S., Magro B. et al. Telemedicine in patients affected by chronic liver disease: a scoping review of clinical outcomes and the devices evaluated // J. Clin. Med. 2023. Vol. 12, N 15. Article ID 5128. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12155128

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)