Результаты оценки социально-психологического состояния мужчин, больных туберкулезом с множественной/широкой лекарственной устойчивостью микобактерий

• Худоногов Игорь Юрьевич
• Ерошенко Андрей Юрьевич
• Чубарян Вартан Тарасович
• Якименко Лилия Альбертовна

Резюме

Проблема реабилитации фтизиопульмонологических пациентов с множественной (широкой) лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза имеет высокое медицинское и социально-экономическое значение. Трудность реабилитации этой категории инвалидов обусловлена их тяжелым состоянием, наличием многочисленных осложнений основного заболевания.

Цель исследования - оценка социально-психологического состояния мужчин, больных туберкулезом с широкой/множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

Материал и методы. Проведено медико-социологическое исследование, использованы разработанные авторами индикаторная система, индекс потерь-приобретений и оценочные шкалы. Сформирована выборка из 42 инвалидов II группы - пациентов ГБУ РО "ОКЦФП", относящихся к 2 "А" группе диспансерного учета. Группа контроля - 38 взрослых мужчин, проживающих в городских и сельских поселениях Ростовской области. Проанализирован индекс потерь-приобретений. Рассчитаны ошибки представительности, величина критерия Стьюдента, относительная вероятность (OR) и доверительный интервал (ДИ). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты и обсуждение. Установлено, что респонденты 1‑й группы в 18 раз чаще здоровых мужчин испытывали сильные эмоциональные переживания по поводу прагматических потерь. В 10-11 раз чаще проявляли повышенную инфантильность в вопросах применения грубой силы и жестокого наказания (в 4 раза реже являлись противниками смертной казни). В 7-8 раз чаще инвалиды "не видят медицинского результата от своей борьбы с факторами риска". При оценке самосохранительной функции формирования жизненной стратегии выявлено, что у инвалидов указанная функция отсутствовала в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой.

Заключение. Результаты проведенного медико-социального исследования могут быть использованы при совершенствовании методической основы повышения реабилитационного потенциала фтизиопульмонологических пациентов с множественной (широкой) лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

Ключевые слова: множественная (широкая) устойчивость микобактерий туберкулеза; инвалид; социально-психологическая реабилитация

Проблема повышения доступности и качества реабилитационных и абилитационных услуг [1] фтизиопульмонологических пациентов, получивших инвалидность в результате инфицирования микобактериями туберкулеза с широкой/множественной лекарственной устойчивостью (МБТ МЛУ/ШЛУ), имеет важное медицинское и социально-экономическое значение, так как отмечается тренд к неуклонному росту лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на фоне снижения заболеваемости туберкулезом в целом [2, 3]. Особенность реабилитации этой категории инвалидов обусловлена их тяжелым исходным состоянием, включающим многочисленные осложнения основного заболевания, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем [4]. Кроме того, им свойственны психологическая дезадаптация и астенический синдром, часто доходящий до состояния депрессии [5].

Цель исследования - оценка социально-психологического состояния мужчин, больных туберкулезом с МБТ МЛУ/ШЛУ.

Материал и методы

В работе были использованы социологический и статистический методы. Комплексная анкета для изучения самосохранительного поведения населения, разработанная авторами, была одобрена локальным независимым этическим комитетом ГБОУ ВПО РостГМУ Миниздравсоцразвития России (выписка из протокола № 13 от 13.09.2012), широко применялась в исследованиях и была опубликована в открытой печати [6].

Дизайн исследования предполагал решение задач, связанных с психосоциальной диагностикой, формирующей обратную связь с пациентами, включающих обнаружение наиболее уязвимых характеристик личности, сопровождающих инфекционный процесс, поиск основных направлений адресной психологической коррекции, наполнение психотерапевтической помощи конкретным содержанием, предметный социально-психологический тренинг и повышение реабилитационного потенциала (РП).

Авторами выдвигаются рабочие гипотезы, согласно которым конкретный инфекционный процесс (в нашем случае МБТ МЛУ/ШЛУ) сопровождается определенным эмоциональным фоном, психологическим состоянием, стереотипами социального поведения и типичной жизненной стратегией. Авторы также допускают, что упомянутые психосоциальные характеристики могут опережать инфекционный процесс, т.е. формировать предрасположенность к заболеванию, и, если это так, соответствующие мероприятия по коррекции информационно-когнитивной сферы (ИКС) могут позитивно повлиять на РП и течение основного заболевания.

Объект исследования - выборка, состоящая из 42 фтизиатрических пациентов с МБТ МЛУ/ШЛУ. Для контроля результатов наблюдения с использованием метода "копи-пара" была сформирована группа из 38 взрослых мужчин, проживающих в городских и сельских поселениях Ростовской области.

Предмет исследования - значимые различия групп в ИКС.

Критерии включения: пол (мужчины), проживание на территории Ростовской области, возраст, профессиональные навыки; для экспериментальной группы - инвалидность II группы, статус - пациенты ГБУ РО "ОКЦФП", каждый относился ко 2‑й группе диспансерного учета и был госпитализирован повторно в связи с персистирующим течением основного заболевания; для группы контроля - это пол (мужчины), проживание на территории Ростовской области, возраст, профессиональные навыки; отсутствие заболеваний.

Критерии исключения: пол (женщины), различные формы внелегочного туберкулеза, терминальные и тяжелые состояния (невозможность самостоятельно передвигаться), спутанное сознание.

Качество жизни респондентов определяли при помощи индекса потерь-приобретений (ИПП) [7], который обеспечил интегральную оценку смысловых характеристик жизнедеятельности. Все участники социологического исследования дали добровольное информированное согласие.

Значимость разности средних и относительных величин определяли с использованием соответствующих формул для расчета ошибки представительности и критерия Стьюдента, а также формул для расчета относительной вероятности [odds ratio (OR)] и доверительного интервала (ДИ) [8]. Для повышения наглядности графического отображения OR и обеспечения соизмеримости количества раз все значения OR<1 рассчитывали по формуле: OR_<1 = -1/OR.

Первичный материал был обработан с помощью приложения Microsoft Excel MSO, версия 16.6.10223.20104, из пакета программ Microsoft Office 2016. Критическая величина t-критерия Стьюдента, позволяющая утверждать о значимости различий, равнялась или превышала 2.

Результаты и обсуждение

Средний возраст респондентов 1‑й (экспериментальной) группы составил 42,7±1,5 года. Для 2‑й (контрольной) группы соответствующий показатель равнялся 39,9±1,7 года, т.е. различия были незначимые (t=1,2; р>0,05).

Исходя из Преамбулы ВОЗ (1948), которая предлагает рассматривать здоровье не только как отсутствие болезней и физических дефектов, но и как состояние полного физического, духовного и социального благополучия, принято целесообразным сделать акцент на способности вести социально и экономически продуктивную жизнь [9], которая может быть оценена при помощи опредмеченной мотивационной матрицы, выраженной групповым ИПП социально значимых объектов (СЗО) [10]. Перерасчет общего ИПП на 1 респондента позволил установить его расположение на числовой прямой, равное -0,19±0,01 для 1‑й группы, т.е. в отрицательном диапазоне; для 2‑й группы - соответствующее значение ИПП составило +0,84±0,04; t=18,39; р<0,01. Наибольшее среднее количество потерянных СЗО (0,827) приходится на 1 респондента-инвалида, в то время как на 1 здорового мужчину приходится наибольшее количество приобретенных СЗО (0,963) (табл. 1).

Для достижения максимальной наглядности данных по всем компонентам ИПП был разработан графический метод, отражающий относительную вероятность (OR), которая преобразовывалась в отрицательные величины, соизмеримые с положительными величинами при условии, что исходно рассчитанная OR была меньше единицы (рис. 1).

Больные туберкулезом, инвалиды II группы, инфицированные МБТ МЛУ/ШЛУ, задекларировали четырехкратное превышение аффилиативных потерь по сравнению со здоровыми мужчинами, т.е. их социальная среда редуцировалась на фоне заболевания в 4 раза. Прагматические потери выросли соответственно в 18 раз, что указывает на осмысленные ими экономические потери. Анализ приобретений в группах сравнения показал, что инвалиды в 2 раза реже расширяют круг своего общения, но при этом экономических приобретений у них было больше почти в 5 раз. Сумма приобретений у пациентов составила только 75% всех приобретений здоровых мужчин, тем не менее разница оказалась статистически недостоверной (р>0,05).

Детализация социально-психологического состояния групп выявила различия, представленные в табл. 2.

На рис. 2 наибольшая разница (-42,9%) и наивысшая значимость (t=4,4) отмечены по индикатору "Категорически против СК". В то же время максимальной кратности (почти 11 раз) достиг индикатор "Одобряю грубую силу и жестокое наказание".

Из данных рис. 2 следует, что коммуникативные навыки инвалидов в 6 раз менее выражены, чем в группе здоровых мужчин, а нахождение в обществе других людей для них в 2 раза менее комфортно, чем для представителей группы 2. Очевидно, это связано с их повышенной нормативностью поведения. При этом здоровые мужчины в 3 раза чаще пренебрегают какими бы то ни было ограничениями и всегда ставят свои интересы выше интересов всех остальных, что свидетельствует об их высокой социальной зрелости (СЗ) и относительно низкой инфантильности. Также подтверждает низкую СЗ инвалидов индикатор отношения к смертной казни (в 3 вариантах индикатора выявлены значительные различия от 1,5 до почти 11 раз).

Анализ факторного и результативного полей самосохранительного поведения (табл. 3) показал, что инвалиды получают значительно больший объем медицинской информации (на 46-47% больше, чем в группе сравнения) непосредственно от медицинских работников, однако вспоминают о ней лишь при появлении симптомов.

Здоровые мужчины, напротив, черпают медицинские знания из соответствующей литературы, но не представляют, что может угрожать их здоровью и как с этими угрозами бороться (превышение по отношению к 1‑й группе 48-65%). Иными словами, пока медицинская эффективность как адресной, так и общедоступной медицинской информации оставляет желать лучшего.

Взгляд на эти же индикаторы с точки зрения OR (рис. 3) показал качественный и количественный дефицит соответствующих знаний и навыков у представителей 1‑й группы, что может рассматриваться как следствие низкой СЗ и коммуникативной активности. При этом считают свой образ жизни здоровым в основном представители 2‑й группы (трехкратное превышение), признают наличие вредных привычек чаще инвалиды (четырех-шестикратное превышение), они также испытывают значительно большее доверие к медицинским работникам, чем их здоровые сверстники (почти в 17 раз чаще) и видят целесообразность в консультации врача даже при отсутствии признаков заболевания в 2,5 раза чаще, чем здоровые мужчины.

При оценке самосохранительной функции жизненной стратегии (ЖС) [11] было установлено, что у инвалидов ЖС отсутствует в 3 раза чаще, иными словами, совершенно неважно, какова она, эта ЖС - главное, чтобы она была. И как показали результаты опроса группы здоровых мужчин - эта ЖС никак не связана с сохранением здоровья (трехкратное превышение). Напрямую с ЖС связано умение строить планы и четко видеть индивидуальное будущее, таких респондентов среди представителей 2‑й группы было в 10 раз больше. Инвалиды же либо считают, что планирование - это занятие бессмысленное и бесполезное (почти четырехкратное превышение над 2‑й группой), либо не уверены в возможности реализации собственных планов (почти двукратное превышение). Очевидно, поэтому отсутствие запланированной цели лишает жизнь инвалидов какого бы то ни было смысла, по крайней мере таких респондентов среди них было в 2 раза больше, чем во 2‑й группе.

Соответственно и активность в направлении продления жизни не проявляют именно инвалиды (превышение почти 2,5 раза). Еще более тревожную ситуацию удалось выявить при помощи индикатора "Жить надоело-", который свидетельствует о крайней степени психологического выгорания пациентов с туберкулезом, вызванным МБТ МЛУ/ШЛУ (превышение более 7 раз). Они вспоминают о своем здоровье лишь при появлении каких-либо симптомов, что в 3 раза чаще, чем у здоровых респондентов, так они вообще не задумываются о том, как работает их организм или почему возникла болезнь (превышение в 5,4 раза). Напротив, такое же, более чем пятикратное превышение было обнаружено в группе контроля по сравнению с группой инвалидов по проверочному индикатору "-читаю много медицинской литературы, интересуюсь работой моего организма".

При оценке степени информированности респондентов о конкретных рисках для здоровья было выяснено, что здоровые мужчины чаще не представляют, что может угрожать их здоровью (превышение от 2 до 10 раз). Поскольку инвалиды общаются с медицинским персоналом значительно чаще, их информированность о рисках более чем в 2 раза выше, однако получаемая медицинская информация не всегда носит конкретный индивидуальный характер. Естественным продолжением информирования о рисках является обеспечение респондентов рекомендациями по их минимизации. Представители 2‑й группы либо не имеют такой информации (трехкратное превышение), либо в ней сомневаются (превышение в 2 раза и более над группой инвалидов). Инвалиды же в 4 раза чаще считают, что план снижения рисков у них есть, и они знают, как надо сохранять свое здоровье. Однако результативность реализации таких планов (а инвалиды прибегают к ним в 7 раз чаще) невысока. Об этом свидетельствует индикатор "Я активно противодействию факторам риска, но редко достигаю положительного результата" (восьмикратное превышение 1‑й группы).

Проведенное социологическое исследование позволило выделить ряд направлений, по которым необходимо совершенствовать профилактическую работу с тем, чтобы разрешить существующие серьезные проблемы реабилитации инвалидов - фтизиопульмонологических пациентов с МБТ МЛУ/ШЛУ, а именно: дефицит приобретений; избыточность потерь (как аффилиативных, так и прагматических); недостаточность коммуникативных навыков; повышенная нормативность поведения; инфантильность, низкая СЗ; вредные привычки; отсутствие ЖС, цели и смысла жизни, навыков планирования; пониженный интерес к особенностям функционирования организма человека; медицинская информация, получаемая инвалидами в плановом порядке, носит характер общепринятых рекомендаций, которые имеют низкую медицинскую эффективность.

Приведенный перечень направлений предполагает значительный объем информационно-когнитивной работы с инвалидами, которая должна проводиться достаточно длительно, включать поэтапный и системный подход. По существу, подобная работа с личностью инвалида является социокультурной реабилитацией, направленной на стимулирование его творческой деятельности, достижение определенной СЗ, реализацию культурных и экономических потребностей, осмысление собственных интересов, смыслов существования и статуса в обществе. Общественный статус в контексте проведенной работы наравне с диагностическими оценками и прогнозом потенциальных возможностей пациента к выздоровлению является одной из важнейших составляющих реабилитационного потенциала (РП).

Большинство попыток диагностировать, а тем более управлять уровнем РП сталкивается с тем, что он, как правило, изменяется в одну сторону, т.е. угасает, а факторы, определяющие РП, признаются трудномодифицируемыми. Например, немодифицируемыми полностью считают пол, возраст, объем повреждения ткани, наличие хронических патологических процессов, семейное положение, наличие иждивенцев и т.п.; к модифицируемым частично можно отнести такие минимизаторы РП, как острое заболевание или обострение хронических патологий, приводящих к поражению сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нутритивного статуса, выделительной или иных систем организма. Необходимо обратить внимание на то, что практически все проблемное поле, обнаруженное в ходе проведенного исследования, находится в ИКС, которая отличается чрезвычайной пластичностью и может быть признана легкомодифицируемой.

Основным инструментом модификации ИКС является образование, а индикатором эффективности образования - изменение социального положения (личностный рост). Непосредственной организационной формой образования инвалидов может стать школа здоровья, на занятиях которой будет осуществляться полноценная социально-психологическая реабилитация, включающая не только формирование новых социальных ролей в семейном, профессиональном и общечеловеческом аспектах, обеспечивающая восполнение дефицита социальных отношений, но также и формирование социально-психологических компетенций.

По большей части настоящая работа посвящена психологической диагностике, благодаря которой можно начинать адресную психологическую коррекцию, психотерапевтическую помощь, социально-психологический тренинг и так называемую третичную профилактику снижения РП.

Занятия в школе здоровья для инвалидов - пациентов с МБТ МЛУ/ШЛУ могут проходить по следующей схеме: позитивизация конструктивных мыслительных действий пациентов проводится посредством рациональной психокоррекции, не связанной с ярко выраженными изменениями эмоционального фона, основанной на методе психотерапии, предложенном Полем Дюбуа для лечения психических расстройств путем разъяснения сути вещей (простейших понятий) и построения (из них) в сознании пациента логических конструкций [12-14].

Основное информационно-когнитивное воздействие проводят в конференц-зале, произносят учебный текст и синхронно меняют соответствующие изображения, получаемые при помощи проектора на стандартном экране и позволяющие наглядно представить себе объект управления (систему органов, отдельный орган, ткань и т.д.), читают лекцию 40-60 мин 1 раз в неделю в течение 10 нед. В ходе каждой лекции чередуют психотерапевтические (информационно-когнитивные) воздействия, формирующие в мозгу идеальный образ моделируемого объекта (нормального, здорового органа или системы органов), и психофизические упражнения, проводимые с пациентами при минимальной физической нагрузке при их выполнении. Адекватность нагрузки следует контролировать по индивидуальному самочувствию каждого пациента. Обучая пациентов ощущать рефлекторный эффект упражнения, каждый преподаватель помогает установить управленческие коммуникации и обратную связь с моделируемым объектом посредством отраженных сигналов от собственных рецепторов.

На каждой лекции изучают объекты управления (части тела, органа и т.д.), уточняют их локализации с использованием следующих типов рецепторов: 1) экстерорецепторы (расположенные в коже, слизистых оболочках и органах чувств); 2) интерорецепторы (расположенные в сосудах, тканях и органах); 3) проприорецепторы (расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях, надкостнице и суставных капсулах). Когнитивную часть занятия начинают с объяснения и наглядной демонстрации базовых понятий, которые будут впоследствии использованы на каждой лекции ("рецептор", "эффектор", "фермент", "субстрат", "рефлекс", "тонус", "мотивация", "управленческий цикл", "норма", "табу" и др.), также проводят групповые тематические беседы, допускают непродолжительные дискуссии, с отдельными пациентами, проводят дополнительные индивидуальные беседы.

Кроме того, применяются ролевые тренинги и иные методы психотерапии для отработки навыков осознанной рецепции и дифференцирования получаемой от собственного организма информации с последующим ее использованием для саморегулирования объекта управления [системы органов, отдельного органа, ткани (части органа) и т.д.].

Завершаются психотерапевтические сеансы информационным блоком, посвященным обучению пациентов самостоятельному проведению психофизических занятий в период между лекциями (7 дней), рекомендуют пациентам при проведении самостоятельного психофизического занятия выполнять релаксацию и условно-рефлекторное подкрепление позитивного отношения к занятию, состоящее в расширении круга общения и получении новой актуальной информации, используют зрительный образ актуального объекта управления, сформированный в ходе демонстрации презентации, и наполняют его реальными ощущениями, поступающими от всех соответствующих рецепторов в режиме онлайн, сочетают рефлекторные воздействия с прямыми повелительными командами в адрес объекта управления, произносимые как вслух, так и про себя, рекомендуют самостоятельные психофизические занятия пациентов выполнять в палате в позе лежа на спине, выполняют дыхательные психофизические упражнения, направленные на релаксацию мышц грудной клетки и диафрагмы, концентрируют внимание на выполнении медленного вдоха и выдоха с участием мышц живота и постепенным продлением комфортной паузы между противоположными фазами экскурсии легких с использованием методик медитации, позволяющей "услышать" не различимые в обычном состоянии сигналы от экстерорецепторов, интерорецепторов и проприорецепторов, и аутогенной тренировки, концентрирующей внимание на позитивном образе будущего для конкретной ткани, органа или системы органов.

Позитивный образ будущего формируют для каждого объекта управления в ходе лекции, демонстрируя на экране структуру и функции различных частей здорового организма человека. Включают в тематический план занятий школы здоровья основные медицинские понятия рациональной самосохранительной психотерапии, самосохранительные компоненты основных мировых религий, основы здорового образа жизни, нравственности и здоровья, смысл жизни человека.

Заключение

Результаты проведенного медико-социального исследования могут быть использованы при совершенствовании методической основы повышения реабилитационного потенциала фтизиопульмонологических пациентов с МБТ МЛУ/ШЛУ. В рамках программ реабилитации необходимо акцентировать внимание на работе по возвращению надежды на выздоровление и вооружение инвалидов объективными знаниями о законах строения и функционирования организма человека.

Значительный интерес для дальнейших исследований представляет объективная количественная оценка медицинской эффективности занятий в школе здоровья, разработанных с учетом проблемно-целевого подхода, и их влияние на реабилитационный потенциал фтизиопульмонологических пациентов.

Литература

1. Королев М.А. Вопросы реализации Концепции развития системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов на период до 2025 года // Медико-социальная работа: теория, технологии, образование : материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Москва, 20 апреля 2023 года / Отв. ред. А.В. Мартыненко. Москва : ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 2023. С. 113-120.
2. Migliori G.B., Centis R., Tiberi S. et al. MDR/XDR-TB management of patients and contacts: Challenges facing the new decade. The 2020 clinical update by the Global Tuberculosis Network // Int. J. Infect. Dis. 2020. Vol. 92, suppl. P. S15-S25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.01.042
3. Global Tuberculosis Report 2019. World Health Organization. 2019. URL: https://apwho.int/iris/bitstream/handle/10665/329368/9789241565714‑eng.pdf?ua=1 (дата обращения: 08.02.2024).
4. Худоногов И.Ю., Чубарян В.Т., Якименко Л.А., Шевченко Е.В. Электрокардио­графическая оценка эффективности занятий школы здоровья для фтизиопульмонологических пациентов (диагностические морфофункциональные возможности сердечно-легочного комплекса) // Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture. 2024. Т. 16, № 1. С. 317-336. DOI: https://doi.org/10.12731/2658-6649-2024-16-1-1069
5. Пушкарева Е.Ю. Эпидемиологические, медико-социальные, психоэмоциональные аспекты лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, сочетанного с ВИЧ-инфекцией : дис. - канд. мед. наук. Новосибирск, 2021. 208 с.
6. Худоногов И.Ю. Социальное регулирование самосохранительного поведения. Общественное здоровье как функция информационно-когнитивного пространства. Beau Bassin, Mauritius : LAP LAMBERT, 2018. 296 с.
7. Худоногов И.Ю., Иванов А.С., Чумаян А.Д., Овчаров Р.В. Онлайн-занятия пациентов врача стоматолога-ортопеда в школе здоровья: проспективное когортное исследование динамики качества жизни // Социология медицины. Т. 21, № 1. С. 59-69. DOI: https://doi.org/10.17816/socm109683
8. Odds Ratio Calculator. URL: https://www.gigacalculator.com/calculators/odds-ratio-calculator.php (дата обращения: 08.02.2024).
9. Элланский Ю.Г., Пузин С.Н., Айдинов Г.В., Чернецкий О.Е., Фисенко В.Л., Пакус И.О. и др. Тезисы лекций по дисциплине "Общественное здоровье и здравоохранение" : учебное пособие для преподавателей и студентов / под ред. Ю.Г. Элланского. Ростов-на-Дону, 2005. 168 с.
10. Худоногов И.Ю. Групповая мотивационная матрица как регулятор общественного здоровья (структурно-функциональный анализ) // Современные подходы к продвижению здоровья. Электронный ресурс (CD-Диск). 2016. С. 93-96.
11. Худоногов И.Ю., Осадчук О.А. Медико-социальные предпосылки формирования различных типов жизненных стратегий // Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития : сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, с международным участием, Москва, 19-20 сентября 2013 года. Москва : Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравоцразвития России, 2013. С. 1260-1269.
12. Дюбуа П. О психотерапии [Предисл.: О. Фельцман]. Москва : Наука, 1911. Т. VI. 131 с. (Психотерапевтическая библиотека / под ред. Н.Е. Осипова, О.Б. Фельцмана; Вып. 2).
13. Дюбуа П. Воображение как причина болезни [Предисл.: О. Фельцман] / Авториз. пер. М.Б. Шапиро. Москва : Наука, 1912. 76 с.
14. Дюбуа П. О влиянии духа на тело: публ. лекция / Авториз. пер. Л.Б. Хавкиной-Гамбургер. Санкт-Петербург : Тип. Б.М. Вольфа, 1911. 42 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)