Редко диагностируемый случай риноцеребрального мукормикоза у пациента, перенесшего COVID-19

• Любимцева Оксана Анатольевна
• Кузьмичева Ксения Павловна
• Рычкова Ольга Александровна

Резюме

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 1, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 3, 2024.

Мукормикоз, широко известный как "черный гриб", - редкая микотическая инфекция. На фоне пандемии COVID-19 отмечен рост числа регистрируемых случаев этой болезни. В связи с этим важно повышать осведомленность медицинских работников о данной патологии. Мукормикоз не развивается у иммунокомпетентных людей. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом за счет тяжелой соматической патологии (неконтролируемый сахарный диабет, диабетический кетоацидоз, открытая рана, вирус ВИЧ/СПИД, рак, состояние после трансплантации органов, химиотерапия, глюкортикостероидная терапия) мукормикоз может привести к тяжелой инвазивной микотической инфекции. Успешное лечение мукормикоза основывается на четырех основных элементах: ранней диагностике, агрессивной противогрибковой терапии, хирургической санации очага инфекции и разрешении основного заболевания. В статье описан клинический случай мукормикоза у пациента с сахарным диабетом 2‑го типа, перенесшего COVID-19.

Ключевые слова: мукормикоз; инвазивный микоз; COVID-19; сахарный диабет

Мукормикоз (зигомикоз) - агрессивно протекающая тяжелая микотическая инфекция с высокой летальностью. Заболевание вызывают грибы класса Zygomycetes, которые являются плесенью и относятся к порядку Mucorales. В организм человека эндоспоры грибов могут попадать несколькими путями: ингаляционно, перорально и транскутанно [1, 2] Заболевание, вызванное данными плесневыми грибами, связано с высокой летальностью, главным образом по причине таких осложнений, как тромбоз кавернозного синуса, диссеминация инфекции и остео­миелит. Мукормикоз не развивается у здоровых людей по причине нормального функционирования нейтрофилов, которые уничтожают эти споры. Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом, развившимся за счет тяжелой соматической патологии [неконтролируемый сахарный диабет (СД), диабетический кетоацидоз, открытая рана, ВИЧ-инфекция на стадии СПИДа, рак, состояние после трансплантации органов, химиотерапия, глюкортикоидная терапия], мукормикоз может привести к тяжелой инвазивной микотической инфекции [1-5]. Оценить уровень заболеваемости сложно, но с 2019 г. число регистрируемых случаев заболевания инвазивными микозами увеличилось, ряд авторов связывают это с пандемией COVID-19 [6-8].

Особое внимание стоит уделить пациентам, страдающим СД, так как склонность к развитию микотических инфекций напрямую связана с гипергликемией [9]. В условиях декомпенсации СД не только нарушаются механизмы углеводного обмена, но и происходит дисфункция многочисленных защитных механизмов. Это проявляется угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, в том числе подавляется миграция лейкоцитов к очагу инфекции, нарушаются их функциональная активация, фагоцитоз, снижаются фиксация комплемента и функция иммуноглобулинов вследствие их необратимого гликирования [7]. При гипергликемии образуется большое количество свободных радикалов, что усиливает системный воспалительный ответ и ведет к повышению экспрессии цитокинов и прочих медиаторов воспаления и лимфопении за счет снижения CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов [4]. Также имеет значение тот факт, что глюкоза связывается с активным участком компонента комплемента С3 и блокирует его прикрепление к поверхности инфекционного агента, что препятствует опсонизации, а развитие ацидоза при декомпенсации сахарного диабета изменяет рН крови в организме, вызывая нарушение фагоцитарной активности моноцитов. Все эти изменения способствуют повреждению эндотелия кровеносных сосудов и ангиоинвазии возбудителя, что приводит к сосудистому тромбозу, некрозу тканей и гематогенной или лимфогенной диссеминации возбудителя [1].

Основываясь на публикациях 2019-2023 гг., размещенных на PubMed, можно судить о подверженности заболеванию инвазивными микозами людей, перенесших новую коронавирусную инфекцию, особенно в тяжелой форме, сопровождающуюся иммуннодефицитом на фоне иммуносупрессивной терапии или декомпенсацией хронических эндокринных патологий [10, 11].

Цель - описание редкого случая инвазивного мукормикоза, развившегося на фоне сахарного диабета 2‑го типа (СД2) у пациента, перенесшего COVID-19.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 59 лет, экстренно госпитализирован в ЛОР-отделение многопрофильного стационара Тюмени с жалобами на отечность лица слева, головную боль, отсутствие зрения на левом глазу и выпирание левого глаза (экзо­фтальм).

Анамнез болезни: за 2 дня до данной госпитализации пациент был выписан из инфекционной больницы с диагнозом: "новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (ПЦР+), двусторонняя пневмония, стадия КТ-2, тяжелое течение". Во время госпитализации пациент получал антибактериальные препараты, системные глюкокортикоиды и инсулин, длительность госпитализации составила 23 дня.

Установлено, что за 4 дня до выписки из инфекционной больницы у пациента появились отечность лица слева, головная боль и незначительное снижение зрения на левом глазу. Дистанционно был консультирован оториноларингологом, предположительный диагноз: "острый гнойный левосторонний гемисинусит, реактивный отек нижнего века левого глаза". Рекомендовано продолжить системную антибактериальную терапию, добавить деконгестанты, комбинированный спрей в нос (дексаметазон + неомицин + полимиксин B + фенилэфрин), промывание полости носа солевыми растворами, при ухудшении состояния рекомендована микрогайморотомия слева.

Спустя 1 сут симптомы усилились, выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) придаточных пазух носа: выявлено умеренное утолщение слизистой в проекции левой верхнечелюстной пазухи, жидкостное содержимое с горизонтальным уровнем. Далее была проведена пункция левой верхнечелюстной пазухи, получено 2-3 мл гноя. Через 2 сут после пункции верхнечелюстной пазухи пациент подписал отказ от дальнейшего лечения в условиях инфекционной больницы и был выписан с клиническим выздоровлением от COVID-19, с улучшением по гемисинуситу. Рекомендовано динамическое наблюдение амбулаторно. За время пребывания пациента дома в следующие 2 сут симптомы вновь усилились, в связи с чем пациент обратился в многопрофильный стационар.

Анамнез жизни: с 40 лет пациент страдает СД2, на фоне приема сахароснижающих препаратов отмечено снижение уровня гликемии до нормальных значений. Ожирение III степени. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. До 40 лет активно занимался спортом, по профессии машинист поезда.

Эпидемиологический анамнез: последние несколько лет проживает в Тюмени в частном доме с небольшим участком земли, на котором проводит посадочные работы; страдает кариесом, часто использует зубочистки, мог пользоваться зубочисткой на огороде, одну и ту же зубочистку мог использовать несколько раз; за 1 нед до госпитализации по поводу COVID-19 появилась язва на твердом нёбе слева, использовал местные антисептики; за время нахождения в инфекционной больнице дефект слизистой не эпителизировался.

При поступлении в ЛОР-отделение многопрофильного стационара состояние пациента оценено как тяжелое за счет выраженной интоксикации. Поставлен предположительный диагноз: "Острый полисинусит. Тромбоз кавернозного синуса? Гранулематоз Вегенера? Остеомиелит кортикальной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти. Язвенно-некротический гингивостоматит. Офтальмопарез слева. Нейрооптикопатия, экзофтальм левого глаза. Нисходящая атрофия (?) зрительного нерва слева".

Объективно: сознание ясное, масса тела 100 кг, рост 175 см (индекс массы тела 32,7 кг/м2), температура тела 36,7 °C, частота дыхательных движений 22 в минуту, частота сердечных сокращений 89 в минуту, АД 110/80 мм рт.ст.

Status localis: слизистая оболочка правого носового хода розовая, влажная, носовые раковины не увеличены, перегородка носа по средней линии, отделяемого в носовом ходе нет; в левом носовом ходе на перегородке сухие корочки грязно-коричневого цвета; слизистая оболочка не видна, носовой ход покрыт корками тотально.

В клиническом анализе крови гематокрит - 47,6%, гемоглобин - 173 г/л, тромбоциты - 127×109/л, нейтрофильный лейкоцитоз - 11,12×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 81%, лимфоциты - 12%, моноциты - 4%); в биохимическом анализе крови общий билирубин - 32 мкмоль/л, прямой билирубин - 16 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза - 42 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 40 МЕ/л, гипергликемия - до 16,9 ммоль/л; мочевина - 7,8 ммоль/л, показатели электролитов и коагулограммы без особенностей.

Пациент осмотрен смежными специалистами.

Заключение врача-терапевта: "ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени. Риск 4 (очень высокий). Нарушение ритма сердца по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, вне пароксизма. Хроническая сердечная недостаточность I степени без оценки функционального класса. СД2. Диабетические микро/макроангиопатии, степень требует уточнения. Целевой уровень гликемического контроля: HbA1c <7,5%, глюкоза плазмы натощак/перед едой <7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды <10,0 ммоль/л".

Заключение врача-невролога: вторичный тромбоз кавернозного синуса.

Заключение врача-офтальмолога: "Нейрооптикопатия, экзофтальм левого глаза. Нисходящая атрофия зрительного нерва слева. Реактивный отек ретробульбарной клетчатки левого глаза".

Заключение врача-стоматолога: язвенно-некротический стоматит, острое течение, средней степени тяжести.

На 2‑е сутки госпитализации была проведена радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе: гайморотомия справа, фронтотомия слева. Для выяснения этиологии гнойного синусита материал ткани слизистой оболочки верхнечелюстной придаточной пазухи отправлен на микробиологическое исследование в Научно-исследовательский институт медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, и эмпирически назначен антимикотик - липидный комплекс амфотерицина В 5 мг/кг в сутки в течение 10 дней.

В день выписки проведена очередная оценка локального статуса. На лбу послеоперационная рана, заживает первичным натяжением, отделяемого нет, эпителизирована, без признаков воспаления. Мезофарингоскопия: зев симметричен, слизистая оболочка глотки, нёбных дужек розовая, задняя стенка глотки чистая, влажная, патологического отделяемого нет. Нёбные миндалины гипертрофированы, I-II степени, гиперемии нет, лакуны миндалин без патологического содержимого. На твердом нёбе слева крупная язва. Отоскопия: AD = AS, наружный слуховой проход широкий, кожа физиологической окраски. Барабанная перепонки серая, опознавательные знаки определяются. Шепотная речь (ШР) 6 м/6 м, разговорная речь (РР) 6 м/6 м. Положительная клиническая динамика, результат микробиологического исследования не получен.

Пациент выписан с диагнозом: "Воспалительные заболевания правой и левой верхней челюсти, придаточных пазух носа на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции (от июля 2021 г). Остеонекроз правой и левой верхней челюсти, прогрессирующее течение. Язвенно-некротический стоматит. Хронический грибковый пансинусит, обострение. Острый гнойный левосторонний средний отит. Лимфостаз в области век левого глаза. Энофтальм левого глаза. Полная осложненная катаракта левого глаза". Ему рекомендованы прием итраконазола по 200 мг 2 раза в день длительно, промывание полости носа солевыми растворами, комбинированная мазь (натамицин, неомицин, гидрокортизон микронизированный) в полость носа 1 раз в сутки, соблюдение гигиены полости рта, КТ-контроль верхней челюсти через 1 мес.

Спустя 10 дней после выписки по причине ухудшения состояния (усиление головной боли, появление белого налета в области твердого нёба и гнилостного запаха изо рта) пациент амбулаторно обратился к оториноларингологу, выполнена КТ пазух носа. Заключение: КТ-признаки воспалительных изменений придаточных пазух носа и костных структур верхней челюсти справа, стенок верхнечелюстных пазух, решетчатого лабиринта, лобной кости слева; воспалительные изменения мягких тканей левой орбиты, послеоперационные воспалительные изменения мягких тканей челюстно-лицевой области слева.

Направлен на госпитализацию в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом: "Остеонекроз верхней челюсти слева, гнилостно-некротическая флегмона окружающих мягких тканей? Состояние после гемисинусотомии слева". К 8‑м суткам повторной госпитализации получено заключение из НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России: "В микроскопических и гистологических препаратах обнаружен мицелий мукорового гриба". Была выполнена остеонекрэктомия: резекция левой верхней челюсти, частичная резекция правой верхней челюсти, резекция тела левой скуловой кости, частичная резекция левой скуловой дуги, этмоидэктомия слева, фронтосфеноидотомия слева.

Была проведена телемедицинская консультация со специалистами ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Основной диагноз: "инвазивный мукормикоз придаточных пазух носа с остеомиелитом кортикальной пластины альвеолярного отростка левой верхней челюсти с поражением мягких тканей лица, тканей орбиты слева, центральной нервной системы (тромбоз кавернозного синуса)". Сопутствующий диагноз: "СД2, инсулинозависимый. Диабетическая макро/микроангиопатия. Ожирение III степени. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия III степени. Риск 4. Нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий". Повторная санация очага инфекции проведена на 4‑й неделе госпитализации в виде некрэктомии, секвестрэктомии, этмоидэктомии справа, фронтотомии справа.

Материал, полученный интраоперационно, направлен на морфологическое исследование. Выявлена картина гнойно-некротического остеомиелита бактериально-грибковой (с преобладанием грибковой) природы с гнойно-некротическим воспалением мягких тканей.

В период госпитализации в ЛОР-отделении многопрофильной больницы пациент получал антимикотическую терапию липидным комплексом амфотерицина В в дозе 5 мг/кг в сутки, под контролем функции почек и гликемии крови.

На момент выписки из стационара (на 113‑й день госпитализации) отмечалась выраженная деформация средней зоны лица за счет западения костно-хрящевого отдела и мягких тканей носа. Нос провален, левая щека втянута. Определяются дефекты костной части фронтального отдела верхних челюстей и мягких тканей носогубного треугольника. Открывание рта болезненное, ограничено до 2,0 см, слизистая бледно-розовая. Определяются частичное вторичное отсутствие зубов нижней и верхних челюстей, дефект альвеолярного отростка в пределах тела правой и левой верхних челюстей с отсутствием альвеолярного отростка левой верхней челюсти. В полости рта определялась эпителизация раневых поверхностей слизистой, она участками была покрыта единичными сухими корками, там же визуализировались естественные соустья лобных пазух, отсутствовали твердое нёбо и альвеолярные отростки. При мезофарингоскопии - отсутствие твердого нёба и обширная полость, объединяющая полость рта и полость носа, отсутствовала верхняя челюсть, в полости визуализировалось содержимое левой орбиты (клетчатка глаза, мышцы), с правой стороны была сохранена только верхняя стенка орбиты, частично боковые стенки правой верхнечелюстной пазухи. При отоскопии: левый наружный слуховой проход диффузно сужен. Барабанная перепонка утолщена, серая. Опознавательные знаки не определялись. Перфорации барабанной перепонки не было. Отмечалось гноетечение. Правый слуховой проход без изменений. Сосцевидный отросток безболезненный. На левое ухо ШР и РР 0 м, на правое ухо 6 м (ШР 0/6, РР 0/6). Запланировано проведение реконструктивной операции по поводу обширных костных дефектов лицевого отдела черепа (см. рисунок).

Обсуждение

Анализ представленного клинического случая представляет позднюю диагностику грибкового поражения слизистой оболочки твердого нёба. При сборе анамнеза жизни было установлено, что за 1 нед до госпитализации по поводу COVID-19 у пациента появилась язва на твердом нёбе слева, по поводу которой он к стоматологам не обращался, но самостоятельно использовал местные антисептики. Во время нахождения в инфекционном стационаре лечащий врач не обратил внимания на наличие язвенного дефекта на слизистой верхнего нёба. Во время проведения в инфекционном стационаре пункции левой верхнечелюстной пазухи полученное гнойное содержимое не было направлено для бактерио­логического исследования. Наличие язвенно-некротического стоматита у пациента впервые было выявлено стоматологом во время первой госпитализации в ЛОР-отделение, но не вызвало подозрения в отношении грибкового поражения слизистой.

Наличие язвенного дефекта на слизистой оболочке твердого нёба требовало проведения диагностики наиболее часто встречаемых патологий с взятием материала для бактериологического и микологического исследования. Однако в первые сутки после поступления пациента в ЛОР-отделение забор материала с язвенного дефекта не был выполнен, несмотря на типичную для мукормикоза локализацию поражения.

При первом поступлении пациента в ЛОР-отделение клинические симптомы (грязно-коричневый цвет корок, которыми покрыта слизистая носовой полости, снижение остроты зрения на левом глазу и экзофтальм слева) и изменения, выявленные во время оперативного вмешательства были наконец расценены как процесс бактериально-грибковой природы. В связи с этим операционный материал был направлен на бактериологическое исследование в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина.

В представленном клиническом случае у пациента А. имеется ряд факторов риска развития мукормикоза: СД2, ожирение, прием высоких доз глюкокортикоидов в условиях стационара по поводу тяжелого течения COVID-19. Можно предположить, что привычка использовать одну и ту же зубочистку, в том числе во время работы на огороде, способствовала повреждению слизистой полости рта и стало непосредственной причиной попадания спор грибов на слизистую.

Учитывая характер корок на слизистой носа, появление отечности лица слева, головной боли и результаты МСКТ, можно было заподозрить синусит, который бывает как бактериальной, так и грибковой этиологии. Однако снижение зрения на левом глазу, нарастающие головная боль и отечность лица не укладываются в клиническую картину "банального синусита". Расширение диагностического поиска и проведение лабораторных исследований позволило подтвердить этиологию болезни.

Поскольку лечащие врачи впервые встретились с инвазивным мукормикозом, можно сделать вывод, что были трудности в ведении данного пациента, не сразу появилась мысль о грибковом поражении придаточных пазух носа. После высказанных предположений была назначена эмпирическая антимикотическая терапия липидным комплексом амфотерицина В, но имела недостаточную длительность, в связи с тем что возбудитель не был идентифицирован на момент выписки. Выбор данного препарата был обусловлен тем, что у пациента отмечался исходно высокий уровень мочевины, а также имелся СД2, при котором поражаются сосуды почек в том числе. Врачи руководствовались Временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 18. (26.10.2023)" [8].

Следует отметить, что определить чувствительность возбудителя к противогрибковым препаратам не представляется возможным в большинстве городов РФ, поэтому при подозрении на глубокие микозы эмпирически рекомендуется введение липосомального амфотерицина В; доза будет зависеть от того, есть поражение центральной нервной системы (10 мг/кг в сутки) или нет (5-10 мг/кг в сутки), продолжительность противогрибковой терапии должна составлять 4-6 нед. Пациент А. получал в течение 10 дней липосомальный амфотерицин В в дозе 5 мг/кг в сутки, несмотря на то что узкими специалистами были диагностированы вторичный тромбоз кавернозного синуса и нисходящая атрофия зрительного нерва слева.

Врачам разных специальностей необходимо помнить, что раннее эмпирическое назначение антимикотической терапии повышает выживаемость больных инвазивным микозом.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует наиболее частую локализацию мукормикоза у человека. При проведении дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на ряд факторов (наличие ожирения, сахарного диабета, применение системных глюкокортикоидов), которые должны насторожить врача в отношении возможного развития микотической инфекции у пациента, получавшего лечение по поводу COVID-19 в тяжелой форме или у людей с ослабленным иммунитетом. К таким факторам отнесены нарушение углеводного обмена и иммуносупрессивная терапия (глюкортикоиды) [1-5]. Не только инфекционистам, но и стоматологам, оториноларингологам необходимо помнить о вероятности развития инвазивного кандидоза и мукормикоза, потому что именно слизистые полости рта и носа наиболее часто подвержены инвазивным микозам. По данным литературы, успешное лечение мукормикоза основывается на четырех основных элементах: ранней диагностике, агрессивной противогрибковой терапии, хирургической санации очага инфекции и стабилизации фонового заболевания (сахарного диабета с нормализацией гликемического уровня, как, например, в нашем случае) [10].

Однако даже при проведении адекватной противомикробной терапии в сочетании с хирургическим лечением прогноз течения риноцеребральной формы мукормикоза остается крайне неблагоприятным, так как возможно развитие летального исхода или инвалидизации пациентов.

Литература

1. Багирова Н.C. Инвазивный зигомикоз: эпидемиология и клинические особенности (обзор литературы) // Клиническая онкогематология. 2016. Т. 9, № 1. С. 84-89.

2. Хостелиди С.Н., Михайлова И.А., Богомолова Т.С. и др. Диссеминированный мукормукоз, обусловленный Lichtheimia ornata. Описание клинического случая и обзор литературы // Проблемы медицинской микологии. 2021. Т. 23, № 1. С. 14-19.

3. Ruiz C.I., Salavert L.M. The treatment of mucormycosis (zygomycosis) in the 21st century // Rev. Iberoam. Mic. 2018. Vol. 35, N 4. P. 217-221. DOI: https://doi.org/10.1016/j.riam.2018.09.001

4. Hernández J.L., Buckley C.J. Mucormycosis // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2023. URL: http:/www.psvedu.ru/journal/2011/4/2560.phtml

5. Pemán J., Ruiz-Gaitán A., García-Vidal C. et al. Fungal co-infection in COVID-19 patients: should we be concerned? // Rev. Iberoam. Mic. 2020. Vol. 37, N 2. P. 41-46. DOI: https://doi.org/10.1016/j.riam.2020.07.001

6. Mekonnen Z.K., Ashraf D.C., Jankowski T. Acute invasive rhino-orbital mucormycosis in a patient with COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome // Ophthalmic Plast. Reconstr. Surg. 2021. Vol. 37, N 2. P. 40-80. DOI: https://doi.org/10.1097/IOP.0000000000001889

7. Song G., Liang G., Liu W. Fungal co-infections associated with global COVID-19 pandemic: a clinical and diagnostic perspective from China // Mycopathologia. 2020. Vol. 185, N 4. P. 599-606. DOI: https://doi.org/10.1007/s11046-020-00462-9

8. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Версия 18 (26.10.2023). Москва, 2023. 249 c.

9. Honavar S.G. Code Mucor: Guidelines for the diagnosis, staging and management of rhino-orbito-cerebral mucormycosis in the setting of COVID-19 // Indian J. Ophthalmol. 2021. Vol. 69, N 6. P. 1361-1365. DOI: https://doi.org/10.4103/ijo.IJO_1165_21

10. Karadeniz Uğurlu Ş., Selim S., Kopar A., Songu M. Rhino-orbital mucormycosis: clinical findings and treatment outcomes of four cases // Turk. J. Ophthalmol. 2015. Vol. 45, N 4. P. 169-174. DOI: https://doi.org/10.4274/tjo.82474

11. Skiada A., Pavleas I., Drogari-Apiranthitou M. Epidemiology and diagnosis of mucormycosis: an update // J. Fungi (Basel). 2020. Vol. 6, N 4. P. 265. DOI: https://doi.org/10.3390/jof6040265J

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)